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EL EMPERADOR DE TODOS LOS MALES

Siddhartha Mukherjee

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Fragmento

Índice

El emperador de todos los males. Una biografía del cáncer

Nota del autor

Prólogo

Primera parte. «De negra color, sin hervir»

«Una supuración de la sangre»

«Un monstruo más insaciable que la guillotina»

El guante de Farber

Una peste privada

Onkos

Humores evanescentes

«Simpatía remota»

Una idea radical

El tubo rígido y la luz débil

Teñir y morir

Envenenando la atmósfera

La bondad del mundo del espectáculo

La casa que construyó Jimmy

Segunda parte. Una guerra impaciente

«Siempre se asocian»

«Estos nuevos amigos de la quimioterapia»

«La carnicería»

Una primera victoria

Ratones y hombres

VAMP

El tumor de un anatomista

Un ejército en marcha

Recibe antes que nadie historias como ésta

El carro y el caballo

«Un lanzamiento espacial contra el cáncer»

Tercera parte. «¿Me echarán a la calle si no mejoro?»

«En Dios confiamos. Todos los demás [deben] traer referencias»

«El oncólogo sonriente»

Conocer al enemigo

Las cenizas de Halsted

Cuantificar el cáncer

Cuarta parte. La prevención es la cura

«Ataúdes negros»

Las medias de nailon del emperador

«Un ladrón en la noche»

«Una declaración de advertencia»

«Cada vez más curiosa»

«Una telaraña»

STAMP

El mapa y el paracaídas

Quinta parte. «Una versión distorsionada de nuestro ser normal»

«Una causa unitaria»

Bajo las lámparas de los virus

«La caza del sarc»

El viento en los árboles

Una predicción arriesgada

Las marcas distintivas del cáncer

Sexta parte. Los frutos de prolongados afanes

«Nadie había trabajado en vano»

Nuevos fármacos para viejos cánceres

Una ciudad de cuerdas

Fármacos, cuerpos y pruebas

Una milla en cuatro minutos

La carrera de la Reina Roja

Trece montañas

La guerra de Atosa

Agradecimientos

Glosario

Bibliografía selecta

Galería fotográfica

Imágenes

Notas

Biografía

Créditos

A Robert Sandler (1945-1948)
y a quienes vinieron antes y después de él

La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más onerosa. Todos, al nacer, somos ciudadanos de dos reinos, el de los sanos y el de los enfermos. Y aunque todos prefiramos usar solo el buen pasaporte, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado, al menos por un tiempo, a identificarse como ciudadano de aquel otro lugar.

SUSAN SONTAG*

En 2010, unos seiscientos mil estadounidenses y más de siete millones de personas en todo el mundo morirán de cáncer. En Estados Unidos, una de cada tres mujeres y uno de cada dos hombres desarrollarán un cáncer durante su vida. Una cuarta parte de las muertes de estadounidenses, y alrededor del 15 por ciento de todos los fallecimientos en el mundo, se atribuirán a él. En algunos países, el cáncer superará a las enfermedades cardíacas como la causa más habitual de muerte.

Nota del autor

Este libro es una historia del cáncer. Es la crónica de una antigua enfermedad —antaño clandestina y solo mencionada entre murmullos— que se ha metamorfoseado en una entidad letal y de formas cambiantes, imbuida de una potencia metafórica, médica, científica y política tan penetrante que a menudo se caracteriza al cáncer como la peste definitoria de nuestra generación. Este libro es una «biografía» en el sentido más fiel de la palabra: un intento de entrar en la mente de esta enfermedad inmortal, entender su personalidad, desmitificar su comportamiento. Pero mi objetivo último, más allá de la biografía, es plantear un interrogante: ¿puede imaginarse en el futuro un final del cáncer? ¿Es posible erradicar para siempre esta enfermedad de nuestro cuerpo y nuestras sociedades?

El cáncer no es una sola enfermedad, sino muchas. Las llamamos «cáncer» porque comparten una característica fundamental: el crecimiento anormal de las células. Y más allá de ese factor común biológico, hay profundos temas culturales y políticos que recorren las diversas encarnaciones del cáncer y justifican un relato unificador. No es posible considerar las historias de todas sus variantes, pero he procurado destacar los grandes temas que atraviesan esta historia cuatro veces milenaria.

El proyecto, indudablemente vasto, se inició como una empresa más modesta. En el verano de 2003, tras terminar una residencia en Medicina y un trabajo de posgrado en inmunología oncológica, comencé un curso de formación avanzada en medicina del cáncer (oncología médica) en el Instituto del Cáncer Dana-Farber y el Hospital General de Massachusetts, en Boston. En un principio contemplé la posibilidad de escribir un diario de ese año: una visión desde las trincheras del tratamiento del cáncer. Pero la búsqueda no tardó en convertirse en un viaje más grande de exploración que me llevó a las profundidades no solo de la ciencia y la medicina, sino de la cultura, la historia, la literatura y la política, al pasado del cáncer y a su futuro.

Dos personajes se sitúan en el epicentro de esta historia, ambos contemporáneos, ambos idealistas, ambos hijos del auge de la ciencia y la tecnología en los Estados Unidos de la posguerra, y ambos atrapados en la vorágine de una ambición obsesiva e hipnótica de lanzar una «guerra contra el cáncer» de dimensiones nacionales. El primero es Sidney Farber, padre de la quimioterapia moderna, que descubre por azar un poderoso fármaco anticanceroso en un análogo de vitamina y comienza a soñar con una cura universal para la enfermedad. La segunda es Mary Lasker, miembro de la alta sociedad de Manhattan legendaria por su energía social y política, que se une a Farber en su largo viaje. Pero Lasker y Farber solo ejemplifican el tesón, la imaginación, la inventiva y el optimismo de generaciones de hombres y mujeres que libraron sus batallas contra el cáncer a lo largo de cuatro mil años. En cierto sentido, esta es una historia militar, la lucha contra un enemigo informe, intemporal y ubicuo. También en ella hay victorias y derrotas, campañas seguidas de más campañas, heroísmo y arrogancia, supervivencia y resiliencia, y, como no podía ser de otra manera, heridos, condenados, olvidados, muertos. En definitiva, el cáncer verdaderamente aparece, tal cual escribió un cirujano decimonónico en la portada de un libro, como «el emperador de todos los males, el rey de los terrores».

Un descargo de responsabilidad: en ciencia y medicina, donde la precedencia en un descubrimiento tiene un peso supremo, el honor de inventor o descubridor es asignado por una comunidad de científicos e investigadores. Si bien en este libro hay muchas historias de descubrimiento e invención, ninguna determina, en términos legales, derecho alguno de precedencia.

Esta obra descansa en gran medida sobre los hombros de otros libros, estudios, artículos de revistas, memorias y entrevistas. También se apoya en los enormes aportes de individuos, bibliotecas, colecciones, archivos y trabajos señalados con agradecimiento al final del volumen.

Sin embargo, hay un agradecimiento que no puede dejarse para el final. Este libro no es solo un viaje al pasado del cáncer, sino también un itinerario personal hacia mi mayoría de edad como oncólogo. Ese segundo viaje habría sido imposible sin los pacientes, quienes, por encima y más allá de todos los aportes recogidos, siguieron enseñándome e inspirándome mientras escribía. Tengo con ellos una deuda eterna.

Esa deuda tiene sus obligaciones. Las historias del libro representan un importante desafío en lo que se refiere a preservar la privacidad y dignidad de los pacientes. En los casos en que el conocimiento de la enfermedad ya era público (como ocurre cuando hay entrevistas o artículos previos), he utilizado los verdaderos nombres. Cuando no había un conocimiento público previo o cuando los entrevistados solicitaron permanecer en el anonimato, utilicé nombres ficticios y confundí deliberadamente las fechas y las identidades para dificultar su identificación. Se trata, sin embargo, de pacientes reales y encuentros reales. Insto a mis lectores a respetar sus identidades y sus límites.

Prólogo

Los males desesperados

exigen desesperados remedios,

o jamás se curan.

Hamlet, WILLIAM SHAKESPEARE1

El cáncer empieza y termina con la gente. En medio de la abstracción científica, a veces puede olvidarse este hecho elemental. ... Los médicos tratan las enfermedades pero también tratan personas, y en ocasiones esta precondición de su vida profesional los empuja en dos direcciones a la vez.

JUNE GOODFIELD2

La mañana del 19 de mayo de 2004, Carla Reed, una maestra de treinta años de un jardín de infancia de Ipswich, Massachusetts, y madre de tres hijos pequeños, se despertó con dolor de cabeza. «No un dolor de cabeza cualquiera —recordaría más adelante— sino una especie de entumecimiento en la cabeza. El tipo de entumecimiento que te dice al instante que algo está terriblemente mal.»

Hacía casi un mes que algo estaba terriblemente mal. A finales de abril Carla se había descubierto algunos cardenales en la espalda. Habían aparecido de improviso una mañana, como extraños estigmas, y, luego de crecer a lo largo del mes siguiente, se desvanecieron, dejándole grandes marcas a la manera de mapas en la espalda. De forma casi imperceptible, las encías habían empezado a ponérsele blancas.

Hacia comienzos de mayo, Carla, una mujer vivaz y enérgica acostumbrada a pasar horas en el aula yendo detrás de niños de cinco y seis años, apenas podía subir unos pocos escalones. Algunas mañanas, exhausta e incapaz de levantarse, se arrastraba por los pasillos de su casa para ir de una habitación a otra. Dormía intermitentemente durante doce o catorce horas al día y luego se despertaba con un cansancio tan abrumador que necesitaba tumbarse en el sofá para volver a dormir.

En esas cuatro semanas, Carla, acompañada por su esposo, consultó dos veces a una médica generalista y una enfermera, sin conseguir que le hicieran análisis ni le dieran un diagnóstico. Dolores fantasmas le aparecían y desaparecían en los huesos. La médica procuró a tientas darle una explicación. Quizá era una migraña, sugirió, y le recetó unas aspirinas. Estas no hicieron sino empeorar las hemorragias en las encías.

Comunicativa, sociable y entusiasta, Carla estaba más perpleja que preocupada por los altibajos de su salud. Nunca había tenido una enfermedad grave. Para ella el hospital era un lugar abstracto; jamás había conocido o consultado a un especialista, y menos aún a un oncólogo. Se imaginaba y urdía varias causas para explicar sus síntomas: exceso de trabajo, depresión, dispepsia, neurosis, insomnio. Pero al final surgió en su fuero interno algo visceral, «un sexto sentido» que la convenció de que algo agudo y catastrófico se gestaba en su cuerpo.

La tarde del 19 de mayo Carla dejó a sus tres hijos con una vecina y volvió a la clínica para pedir que le hicieran algunos análisis de sangre. Su médica le realizó un análisis de rutina para verificar el recuento globular. Tras hacerle la extracción, el técnico observó con detenimiento, y evidentemente intrigado, el color de la sangre en el tubo de la jeringa. Acuoso, pálido y diluido, el líquido que manaba de las venas de Carla apenas se parecía a la sangre.

El resto del día transcurrió sin noticias. A la mañana siguiente, mientras estaba en la pescadería, Carla recibió una llamada: «Tenemos que hacer otra extracción», le dijo la enfermera de la clínica. «¿Cuándo debo ir?», preguntó Carla, con vistas a planificar su complicado día. Recuerda haber mirado un reloj de pared. Un filete de salmón de un cuarto de kilo se calentaba en la cesta de la compra, y corría el riesgo de echarse a perder si lo dejaba allí demasiado tiempo.

En definitiva, detalles prosaicos constituyen los recuerdos de la enfermedad de Carla: el reloj, el transporte compartido, los niños, un tubo de sangre pálida, la imposibilidad de ir a una reunión para agasajar a una embarazada, el pescado al sol, el tono tenso de una voz en el teléfono. Carla casi no recuerda qué dijo la enfermera; solo evoca una sensación general de urgencia. «Venga inmediatamente», supone que fueron sus palabras. «Venga inmediatamente.»

Me enteré del caso de Carla a las siete de la mañana del 21 de mayo, en un tren que corría a toda velocidad entre Kendall Square y Charles Street, en Boston. La frase que parpadeaba en mi buscapersonas tenía el staccato y la fuerza impasible de una auténtica urgencia médica: «Carla Reed/Nueva paciente con leucemia/14.ª planta/Por favor, ve a verla en cuanto llegues». Al salir el tren de un largo y oscuro túnel, se divisaron de improviso las torres de cristal del Hospital General de Massachusetts, y pude distinguir las ventanas de las habitaciones de la decimocuarta planta.

Suponía que Carla estaba sentada en una de esas habitaciones, terriblemente sola. Fuera del cuarto comenzaba probablemente a percibirse el rumor de una actividad frenética. Tubos de sangre iban y venían entre la sala y los laboratorios del segundo piso. Las enfermeras se movían de aquí para allá con muestras, los internos recolectaban datos para los informes matutinos, sonaban despertadores y los altavoces bramaban. En algún lugar en las profundidades del hospital titilaba un microscopio, con las células de la sangre de Carla bajo su lente.

Puedo tener relativa certeza con respecto a todo esto porque la llegada de un paciente con leucemia aguda todavía provoca un estremecimiento en la espina dorsal del hospital, desde las salas de cancerosos en las plantas superiores hasta los laboratorios clínicos en las profundidades del subsuelo. La leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos: el cáncer en una de sus más explosivas y violentas encarnaciones. Como una de las enfermeras de las salas solía recordar a sus pacientes, con esta enfermedad «aun el corte causado por un papel es una urgencia».

Para un oncólogo en formación la leucemia también representa una encarnación especial del cáncer. Su ritmo, su agudeza y su pasmosa e inexorable trayectoria de crecimiento fuerzan a tomar decisiones rápidas y a menudo drásticas; es terrorífico experimentarlo, terrorífico observarlo y terrorífico tratarlo. El cuerpo invadido por la leucemia es empujado a su frágil límite fisiológico: todos los sistemas, corazón, pulmones, sangre, trabajan en la más extrema de las exigencias. Las enfermeras llenaron las lagunas que yo tenía en esta historia. Los análisis de sangre realizados por la médica de Carla habían revelado que su recuento globular era críticamente bajo, menos de un tercio de lo normal. En vez de glóbulos blancos normales, atestaban su sangre millones de grandes glóbulos blancos malignos: los blastos, en el vocabulario del cáncer. Tras dar finalmente con el verdadero diagnóstico, la médica la había derivado al Hospital General de Massachusetts.

En el largo y desnudo corredor junto a la habitación de Carla, cuyo suelo recién fregado con lejía diluida brillaba con fulgor antiséptico, repasé la lista de análisis de sangre que sería necesario hacerle y ensayé mentalmente la conversación que tendría con ella. Noté con pesar que aun en mi actitud comprensiva había algo artificial y robótico. Me encontraba en el décimo mes de mi «residencia de especialización» oncológica —un programa médico de inmersión de dos años para formar especialistas en cáncer— y me parecía haber tocado fondo. En esos diez meses indescriptiblemente intensos y difíciles habían muerto decenas de pacientes a mi cuidado. Sentía que me estaba habituando poco a poco a la muerte y la desolación, como si me hubieran vacunado contra el impacto emocional constante.

En el hospital había siete residentes de oncología. Sobre el papel parecíamos una fuerza formidable: graduados de cinco facultades de Medicina y cuatro hospitales universitarios, acumulábamos entre todos sesenta y seis años de formación médica y científica y doce títulos de posgrado. Pero ninguno de esos años ni de esos títulos podía habernos preparado para este programa de capacitación. La Facultad de Medicina, las prácticas y la residencia habían sido abrumadoras en lo físico y lo emocional, pero los primeros meses de la especialización deshicieron esos recuerdos como si todo hubiera sido un juego de niños, el jardín de infancia de la formación médica.

El cáncer era una presencia que lo consumía todo en nuestra vida. Invadía nuestra imaginación; ocupaba nuestros recuerdos, e infiltraba todas y cada una de las conversaciones, todos y cada uno de los pensamientos. Y si nosotros, en cuanto médicos, estábamos sumergidos en el cáncer, nuestros pacientes comprobaban que su vida quedaba virtualmente obliterada por la enfermedad. En El pabellón del cáncer, la novela de Aleksandr Solzhenitsyn,3 Pável Nikolaievich Rusánov, un juvenil cuarentón ruso, descubre que tiene un tumor en el cuello y es trasladado en un santiamén al pabellón de cancerosos de un hospital sin nombre en el gélido norte. El diagnóstico de cáncer —no la enfermedad, sino los meros estigmas de su presencia— se convierte en una sentencia de muerte para Rusánov. La enfermedad lo despoja de su identidad. Lo viste con la bata de los pacientes (un uniforme de tragicómica crueldad, no menos pestilente que el mono de los presos) y asume un control absoluto de sus actos. Recibir un diagnóstico de cáncer —comprueba Rusánov— es ingresar en un gulag médico sin fronteras, un estado aún más invasivo y paralizante que el que se ha dejado atrás. (Tal vez Solzhenitsyn, con este hospital oncológico de un totalitarismo absurdo, haya procurado trazar un paralelo con el Estado exterior también absurdamente totalitario, pero por mi parte, cuando una vez le pregunté a una mujer que tenía cáncer cervical uterino invasivo qué pensaba de ese paralelo, recibí esta sarcástica respuesta: «Por desdicha, no necesité ninguna metáfora para leer el libro. El pabellón de cancerosos era mi Estado restrictivo, mi prisión».)

En mi condición de médico en pleno proceso de aprendizaje de la atención que debe brindarse a los pacientes de cáncer, yo solo tenía un atisbo parcial de ese confinamiento. Pero aun el simple hecho de rozar su superficie me hacía sentir su poder: la densa e insistente atracción gravitacional que arrastra todo y a todos a la órbita del cáncer. En mi primera semana, un colega que acababa de terminar su residencia hizo un aparte para darme algunos consejos. «Se lo llama programa de inmersión en formación médica —dijo, bajando la voz—. Pero lo de inmersión significa en realidad que te ahogas. No dejes que se inmiscuya en todo lo que haces. Ten una vida al margen del hospital. Vas a necesitarla; de lo contrario, te tragará.»

Era imposible, sin embargo, no ser tragado. En el aparcamiento del hospital, una fría caja de hormigón iluminada por reflectores de neón, después de las rondas, pasaba el fin de la noche sumido en una incoherencia atontada, con la vaga crepitación de la radio del coche como fondo, mientras trataba compulsivamente de reconstruir los hechos del día. Las historias de mis pacientes me consumían, y las decisiones que tomaba me atormentaban. ¿Valía la pena someter a otra ronda de quimioterapia a un farmacéutico de sesenta y seis años con cáncer de pulmón, en quien habían fracasado todos los demás fármacos? ¿Qué era mejor: intentar una combinación probada y potente de fármacos en una mujer de veintiséis años con enfermedad de Hodgkin, a riesgo de que quedara estéril, o escoger una combinación más experimental que acaso le ahorrara ese peligro? ¿Una hispanoparlante con cáncer de colon, madre de tres hijos, debía participar de una nueva prueba clínica cuando apenas podía leer el inescrutable lenguaje formal de los formularios de consentimiento informado?

Sumergido en el tratamiento cotidiano del cáncer, solo podía ver la vida y el destino de mis pacientes como si se reprodujeran en detalles saturados de colores, a la manera de un televisor con el contraste demasiado fuerte. No podía ver más allá de la pantalla. Sabía por instinto que esas experiencias formaban parte de una batalla mucho más vasta contra el cáncer, pero sus contornos estaban por completo fuera de mi alcance. Tenía la ansiedad del principiante, pero también su incapacidad para imaginar lo que me esperaba.

Pero cuando la extraña desolación de esos dos años de residencia quedó atrás y pude salir otra vez a la superficie, los interrogantes acerca de la historia más general del cáncer se plantearon con urgencia: ¿qué antigüedad tiene la enfermedad? ¿Cuáles son las raíces de nuestra batalla contra ella? O, como muchas veces me preguntaban los pacientes: ¿en qué punto nos encontramos de la «guerra» contra el cáncer? ¿Cómo llegamos allí? ¿Hay un final? ¿Será posible ganar esta guerra?

Este libro es el fruto del intento de responder a esas preguntas. Me sumergí en la historia del cáncer para dar forma a la enfermedad de perfiles cambiantes con la que me enfrentaba. Utilicé el pasado para explicar el presente. El aislamiento y la rabia de una mujer de treinta y seis años con cáncer de mama en fase III tenía antiguos ecos en Atosa, la reina persa que envolvía su pecho enfermo en un lienzo para ocultarlo y luego, en un arranque de furia nihilista y presciente, hizo tal vez que un esclavo lo cercenara con un cuchillo.4 El deseo de una paciente de amputarse el estómago, atormentado por el cáncer —«sin dejar nada», me dijo—, traía el recuerdo de William Halsted, un cirujano decimonónico obsesionado por la perfección, que trabajaba el cáncer como un escultor para extirparlo por medio de cirugías más grandes y más desfigurantes, siempre con la ilusión de que cortar más significaba curar más.

Por debajo de estos abordajes médicos, culturales y metafóricos del cáncer a lo largo de los siglos, un factor enturbiaba la cuestión: la concepción biológica de la enfermedad, una concepción en metamorfosis constante, a veces radical, década tras década. Hoy sabemos que el cáncer es una enfermedad causada por el crecimiento sin control de una sola célula. Este es desencadenado por mutaciones, cambios en el ADN que afectan específicamente a los genes encargados de estimular un crecimiento celular ilimitado. En una célula normal, poderosos circuitos genéticos regulan la división y la muerte celulares. En una célula cancerosa estos circuitos se rompen, por lo que esta no puede dejar de crecer.

El hecho de que este mecanismo aparentemente simple —un crecimiento celular sin barreras— sea el corazón de una grotesca y multifacética enfermedad es un testimonio del insondable poder de dicho crecimiento. La división celular nos permite, como organismos, crecer, adaptarnos, recuperarnos, repararnos: vivir. Y cuando se distorsiona y se desata, permite a las células cancerosas crecer, prosperar, adaptarse, recuperarse, repararse: vivir a costa de nuestra vida. Las células cancerosas pueden crecer más rápido y adaptarse mejor. Son una versión más perfecta de nosotros mismos.

El secreto de la batalla contra el cáncer radica, entonces, en encontrar los medios de impedir que esas mutaciones se produzcan en las células vulnerables, o en eliminar las células mutadas sin poner en riesgo el crecimiento normal. Lo conciso de la afirmación oculta la enormidad de la tarea. El crecimiento maligno y el crecimiento normal están tan entrelazados en el aspecto genético que su disyunción podría ser uno de los desafíos científicos más importantes enfrentados por nuestra especie. El cáncer forma parte de nuestro genoma: los genes que sueltan las amarras de la división celular normal no son ajenos a nuestro cuerpo, sino versiones mutadas y desfiguradas de los genes mismos que llevan a cabo funciones celulares vitales. Y el cáncer imprime su marca en nuestra sociedad: a medida que prolongamos la duración de nuestra vida como especie, desencadenamos inevitablemente un crecimiento maligno (las mutaciones de los genes del cáncer se acumulan con el envejecimiento; así, la enfermedad tiene una relación intrínseca con la edad). En consecuencia, si la inmortalidad es nuestra aspiración, también lo es, en un sentido bastante perverso, la de la célula cancerosa.

La manera precisa como una generación futura podría aprender a separar los hilos entrelazados del crecimiento normal y del crecimiento maligno sigue envuelta en el misterio. («El universo —le gustaba decir a J. B. S. Haldane, un biólogo del siglo pasado— no solo es más raro de lo que suponemos, sino más raro de lo que podemos suponer»,5 y lo mismo sucede con la trayectoria de la ciencia.) Pero hay algo indudable: la historia, sea cual fuere su desarrollo, contendrá núcleos indelebles del pasado. Será una historia de inventiva, resiliencia y perseverancia contra lo que un autor calificó del «enemigo más implacable e insidioso» entre las enfermedades humanas. Pero será también una historia de desmesura, arrogancia, paternalismo, percepciones erróneas, falsas esperanzas y mucho bombo, todo puesto al servicio de la lucha contra una enfermedad que, hace apenas tres décadas, se vendía generalizadamente como «curable» al cabo de unos pocos años.

En el desnudo cuarto de hospital ventilado con aire esterilizado, Carla libraba su propia guerra contra el cáncer. Maestra al fin, cuando llegué estaba sentada en la cama con singular tranquilidad, tomando apuntes. («Pero ¿qué apuntes? —recordaría más adelante—. No hacía más que escribir y reescribir los mismos pensamientos».) Su madre, recién llegada tras un vuelo nocturno, irrumpió en la habitación con los ojos enrojecidos y llenos de lágrimas y luego se sentó en silencio en una silla junto a la ventana y comenzó a mecerse enérgicamente. El estrépito de la actividad alrededor de Carla se había convertido en algo borroso: enfermeras que entraban y salían con fluidos, médicos con mascarillas y batas, antibióticos en los soportes para suero que se vertían gota a gota en sus venas.

Expliqué la situación lo mejor que pude. Carla tenía por delante todo un día de análisis, idas y vueltas de un laboratorio a otro. Yo le extraería una muestra de médula ósea. Los patólogos harían otros análisis. Pero los exámenes preliminares sugerían que tenía leucemia linfoblástica aguda. Se trata de una de las formas más comunes de cáncer en niños, pero es rara en adultos. Y a menudo —hice una pausa para dar mayor énfasis a mis palabras, mientras alzaba la mirada— es curable.

Curable. El término hizo que Carla asintiera con la cabeza, y la mirada se le aguzó. Preguntas inevitables invadieron la habitación. ¿Curable hasta qué punto? ¿Qué posibilidades tenía de sobrevivir? ¿Cuánto duraría el tratamiento? Planteé las probabilidades. En cuanto se confirmara el diagnóstico comenzaría la quimioterapia, que se prolongaría durante más de un año. Sus posibilidades de curarse eran de alrededor del 30 por ciento, un poco menos de un tercio.

Hablamos durante una hora, tal vez más. Ahora eran las nueve y media de la mañana. Debajo, la ciudad se agitaba ya plenamente despierta. Al irme la puerta se cerró detrás de mí y una corriente de aire me depositó fuera de la habitación, mientras sellaba a Carla en su interior.

Primera parte

«De negra color, sin hervir»

Al resolver un problema de este tipo es importante ser capaz de razonar retrospectivamente. Esto es algo muy útil y también muy sencillo, pero la gente no lo practica demasiado.

Sherlock Holmes, en Estudio en escarlata

SIR ARTHUR CONAN DOYLE1

«Una supuración de la sangre»

Médicos de la más grande fama
al instante convocados fueron; pero, nada más llegar,
al unísono respondieron mientras su paga embolsaban:
«Es un mal que nada puede curar».

HILAIRE BELLOC1

Su alivio es una tarea diaria; su cura, una ferviente esperanza.

WILLIAM CASTLE,
en referencia a la leucemia en 19502

En una mañana de diciembre de 1947, en un húmedo laboratorio de algo más de cuatro metros por seis, un hombre llamado Sidney Farber esperaba impaciente en Boston la llegada de un paquete de Nueva York.3 El «laboratorio» era poco más que un armario empotrado, una habitación mal ventilada y olvidada en un semisótano medio enterrado del Hospital Infantil, casi encajado en su callejón trasero. No muy lejos, los pabellones médicos del hospital comenzaban lentamente a zumbar de actividad. Pequeñas camillas de hierro forjado trasladaban incansablemente a niños cubiertos con batas blancas. Los médicos y las enfermeras se movían laboriosos entre las habitaciones para controlar las historias clínicas, escribir instrucciones y repartir medicamentos. Pero el laboratorio de Farber era desolado y vacío, una desnuda madriguera de productos químicos y recipientes de vidrio conectada con el edificio principal del hospital por una serie de helados corredores. Flotaba en el aire el penetrante hedor del formol para embalsamar. En esas habitaciones no había pacientes: solo los cuerpos y los tejidos de pacientes enviados al sótano a través de los túneles para ser sometidos a autopsias y exámenes. Farber era patólogo. Su trabajo incluía la disección de muestras, la realización de autopsias, la identificación de células y el diagnóstico de enfermedades, pero nunca el tratamiento de pacientes.

Su especialidad era la patología pediátrica,4 el estudio de las enfermedades infantiles. Farber había pasado casi veinte años en esas habitaciones subterráneas obsesivamente dedicado a hacer observaciones con su microscopio, mientras ascendía en el escalafón académico hasta llegar a ser jefe de Patología del hospital. Pero la patología comenzaba a ser para él una forma disyuntiva de medicina, una disciplina más preocupada por los muertos que por los vivos. Farber se sentía ahora impaciente al observar la enfermedad desde los márgenes, sin tocar ni tratar jamás a un paciente vivo. Estaba cansado de tejidos y células. Era como si estuviera atrapado, embalsamado en su propio gabinete de cristal.

Y por esa razón había decidido dar un drástico giro en su carrera. En vez de entornar los ojos para observar muestras inertes bajo su lente, trataría de dar un salto a la vida de la clínica en las plantas superiores, de pasar del mundo microscópico que tan bien conocía al amplificado mundo real de los pacientes y las enfermedades. Intentaría usar el conocimiento que había obtenido con sus muestras patológicas para idear nuevas intervenciones terapéuticas. El paquete de Nueva York contenía algunas ampollas de una sustancia química cristalina y amarilla llamada aminopterina. El producto despachado con destino a su laboratorio de Boston alentaba en él la débil esperanza de detener el desarrollo de la leucemia en los niños.

Si Farber hubiera interrogado a cualquiera de los pediatras que circulaban por las salas situadas varios pisos por encima de su laboratorio acerca de la probabilidad de crear un fármaco contra la leucemia, habría recibido esta respuesta: «No se moleste en intentarlo». Hacía más de un siglo que la leucemia infantil fascinaba, confundía y frustraba a los médicos. La enfermedad había sido meticulosamente analizada, clasificada, subclasificada y subdividida; en los mohosos libros encuadernados en cuero que descansaban en los anaqueles de la biblioteca del hospital —la Patología de Anderson o la Pathology of Internal Diseases de Boyd— había páginas y páginas repletas de imágenes de células leucémicas y elaboradas taxonomías que las describían. Sin embargo, todo este conocimiento no hacía sino amplificar la sensación de indefensión médica. La enfermedad se había convertido en un objeto de fascinación vacía —una muñeca de museo de cera—, estudiado y fotografiado hasta el más mínimo de sus detalles, pero sin que se registrara ningún avance terapéutico o práctico. «Daba a los médicos mucho tema de discusión en las reuniones de la profesión —recordó un oncólogo—, pero no ayudaba en nada a sus pacientes.»5 Los pacientes con leucemia aguda eran trasladados al hospital con agitada premura, se discutía su caso en las rondas médicas con grandilocuencia profesoral y luego, como señaló con sequedad una revista médica, «se los diagnosticaba, se les hacían transfusiones y se los enviaba a su casa a morir».6

El estudio de la leucemia había estado empantanado en la confusión y la desesperación desde el descubrimiento mismo de la enfermedad. El 19 de marzo de 1845, un médico escocés, John Bennett, había descrito un caso infrecuente, un pizarrero de veintiocho años con una misteriosa hinchazón en el bazo. «Es de tez oscura —escribía Bennett sobre su paciente—, de ordinario saludable y sosegado; afirma que hace veinte meses comenzó a afectarle una gran languidez en el esfuerzo, que ha continuado hasta el día de hoy. En junio pasado advirtió un tumor en el lado izquierdo del abdomen, que luego, a lo largo de cuatro meses, creció poco a poco de tamaño hasta quedar estacionario.»7

Es posible que el tumor del pizarrero hubiera llegado a su punto estacionario final, pero sus trastornos constitucionales no hicieron sino acelerarse. En las semanas siguientes el paciente de Bennett entró en una espiral de síntomas —fiebres, hemorragias repentinas, ataques súbitos de dolor abdominal—, graduales en un principio, y luego pasando de un ataque a otro a un ritmo más continuado y veloz. Pronto, el pizarrero se encontró al borde de la muerte, con más tumores inflamados que sobresalían de sus axilas, su ingle y su cuello. Lo trataron con las sanguijuelas y las purgaciones habituales, pero sin resultado. En la autopsia realizada algunas semanas después, Bennett creyó encontrar la razón subyacente a los síntomas. La sangre de su paciente estaba llena hasta los topes de glóbulos blancos. (Los glóbulos blancos, principales componentes del pus, señalan de manera característica la respuesta a una infección, y Bennett estimó que el pizarrero había sucumbido a una de ellas.) «El siguiente caso me parece de especial valor —escribió seguro de sí mismo—, dado que será útil para demostrar la existencia de un auténtico pus, universalmente formado dentro del sistema vascular».*

La explicación habría sido perfectamente satisfactoria si Bennett hubiera podido encontrar el origen del pus. Durante la necropsia estudió con detenimiento todo el cuerpo y peinó los tejidos y órganos buscando signos de un absceso o una herida. Pero no iba a encontrar ninguna otra marca de infección. Al parecer, la sangre se había echado a perder —había supurado— por propia voluntad: una combustión espontánea la había convertido en auténtico pus. «Una supuración de la sangre»:8 así llamó Bennett a su caso. Y no pasó de ahí.

Estaba equivocado, desde luego, en lo concerniente a la «supuración» espontánea de la sangre. Poco más de cuatro meses después de que Bennett describiera la enfermedad del pizarrero, un investigador alemán de veinticuatro años, Rudolf Virchow, publicó por su parte el informe de un caso que presentaba llamativas similitudes con el de aquel.9 La paciente de Virchow era una cocinera cincuentona. La sangre de esta mostraba un crecimiento explosivo de los glóbulos blancos, que formaban densas y pastosas acumulaciones en el bazo. En la autopsia, es probable que los patólogos ni siquiera necesitaran un microscopio para distinguir la espesa y lechosa capa de glóbulos blancos que flotaban sobre los glóbulos rojos.

Virchow, que conocía el caso de Bennett, no podía decidirse a dar crédito a la teoría de este. No había razón alguna, argumentaba, para que la sangre se transformara impetuosamente en nada. Por otra parte, le molestaba el carácter poco común de los síntomas: ¿qué pasaba con el masivo agrandamiento del bazo? ¿Y con la ausencia de cualquier herida o foco de pus en el cuerpo? Virchow comenzó entonces a preguntarse si la sangre misma no era anormal. Incapaz de hallar una explicación unificadora para ello, y en la búsqueda de un nombre para esa afección, se decidió en última instancia por llamarla weisses Blut —sangre blanca—, una mera descripción literal de los millones de glóbulos blancos que había visto con el microscopio. En 1847 abandonó ese nombre por otro de sonido más académico, «leucemia», de leukos, ‘blanco’ en griego.10

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Cuesta ver en el cambio de nombre de la enfermedad —del florido «supuración de la sangre» al anodino weisses Blut— un acto de genio científico, pero el hecho es que tuvo un profundo impacto en la comprensión de la leucemia. Una enfermedad, en el momento de su descubrimiento, es una idea frágil, una flor de invernadero, extremada y desproporcionadamente influenciada por los nombres y las clasificaciones. (Más de un siglo después, a comienzos de la década de 1980, otro cambio de nombre —de enfermedad inmune relacionada con la homosexualidad [GRID, por sus siglas en inglés] a síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida]—11 señalaría una modificación épica en la concepción de esa enfermedad.)* Como Bennett, Virchow no entendió la leucemia. Pero, a diferencia de su colega, no pretendió entenderla. El carácter de su intuición es completamente negativo. Al hacer borrón y cuenta nueva con todas las ideas preconcebidas, despejó el camino para el avance del pensamiento.

La humildad del nombre (y la humildad subyacente a su comprensión de la causa) sintetizaban el abordaje que Virchow proponía de la medicina.12 Como joven profesor de la Universidad de Wurzburgo, su trabajo pronto se extendió mucho más allá del bautismo de la leucemia. Patólogo de formación, lanzó un proyecto que lo ocuparía la vida entera: describir las enfermedades humanas en simples términos celulares.

Era un proyecto nacido de la frustración. Virchow empezó Medicina a principios de la década de 1840, cuando casi todas las enfermedades se atribuían a la actuación de alguna fuerza invisible: miasmas, neurosis, malos humores e histerias. Desconcertado con lo que no podía ver, Virchow se volcó con celo revolucionario a estudiar lo que podía ver: las células bajo el microscopio. En 1838 el botánico Matthias Schleiden y el fisiólogo Theodor Schwann, que trabajaban en Alemania, habían sostenido que todos los organismos vivos estaban compuestos de elementos básicos esenciales llamados células. Tomando y ampliando esta idea, Virchow se propuso crear una «teoría celular» de la biología humana, basada en dos dogmas fundamentales. Primero, que el cuerpo humano (como el de todos los animales y todas las plantas) estaba constituido por células. Segundo, que las células solo nacían de otras células: omnis cellula e cellula, conforme al apotegma acuñado por él.

Aunque puedan parecer simplistas, esos dos dogmas permitieron a Virchow proponer una hipótesis de crucial importancia acerca de la naturaleza del crecimiento humano. Si las células, solo nacían de otras células, el crecimiento podía ocurrir únicamente de dos maneras: o bien con el aumento de la cantidad de células, o bien con el incremento de su tamaño. Virchow dio a estas dos maneras los nombres de hiperplasia e hipertrofia, respectivamente. En la hipertrofia, la cantidad de células no cambiaba; sucedía simplemente que cada una de ellas aumentaba su tamaño, como un globo al inflarlo. La hiperplasia, en contraste, designaba el crecimiento en virtud del aumento del número de células. Cualquier tejido humano en crecimiento podía describirse en términos de hipertrofia e hiperplasia. En los animales adultos, la grasa y los músculos crecen habitualmente por hipertrofia. En cambio, el hígado, la sangre, el intestino y la piel crecen por hiperplasia: células que se convierten en células que se convierten en más células, omnis cellula e cellula e cellula.

La explicación era convincente y dio origen a una nueva concepción, no solo del crecimiento normal sino también del crecimiento patológico. Como el primero, el segundo podía lograrse asimismo por hipertrofia e hiperplasia. Cuando el músculo cardíaco se ve forzado a presionar contra una válvula aórtica obstruida, a menudo se adapta haciendo que todas sus células aumenten de tamaño, con el resultado, a la larga, de un corazón tan agrandado que quizá sea incapaz de funcionar normalmente: hipertrofia patológica.

A la inversa —y la cuestión es importante para nuestra historia—, Virchow no tardó en dar con la quintaesencia de la hiperplasia patológica, el cáncer. Sus observaciones de desarrollos cancerosos a través del microscopio lo llevaron a descubrir un crecimiento descontrolado de las células: la hiperplasia en su forma más extrema. Al examinar la arquitectura de los cánceres, comprobó que el crecimiento parecía con frecuencia haber adquirido vida propia, como si las células estuviesen poseídas por una nueva y misteriosa pulsión de crecimiento. En este caso no se trataba de un mero crecimiento corriente, sino de una nueva forma que era preciso redefinir. De manera presciente (aunque olvidando el mecanismo), Virchow lo denominó neoplasia —un nuevo crecimiento, inexplicable y distorsionado—, una palabra que resonaría a lo largo de toda la historia del cáncer.*

Hacia 1902, año de su muerte, todas esas observaciones se habían conjugado lentamente en una nueva teoría del cáncer. El cáncer era una enfermedad de hiperplasia patológica en la que las células adquirían la voluntad autónoma de dividirse. Esta división celular aberrante y descontrolada creaba masas de tejido (tumores) que invadían los órganos y destruían los tejidos normales. Esos tumores también podían extenderse de un lugar a otro, provocando afloramientos de la enfermedad —llamados metástasis— en sitios distantes, como los huesos, el cerebro o los pulmones. El cáncer tenía diversas formas: de mama, de estómago, de piel, cáncer cervical, leucemias y linfomas. Pero todas estas enfermedades estaban profundamente conectadas en el nivel celular. En todos los casos, las células presentaban la misma característica: una división celular patológica incontrolable.

Con esta concepción, los patólogos que estudiaban la leucemia desde fines de la década de 1880 volvieron ahora al trabajo de Virchow. La leucemia, entonces, no era una supuración sino una neoplasia de la sangre. La anterior fantasía de Bennett había germinado en todo un campo de fantasías entre los científicos, que habían salido a buscar (y a encontrar, como correspondía) toda clase de parásitos y bacterias invisibles que brotaban de las células leucémicas.13 Pero una vez que los patólogos dejaron de buscar causas infecciosas y volvieron a focalizar sus lentes en la enfermedad, descubrieron las analogías evidentes entre las células leucémicas y las de las otras formas de cáncer. La leucemia era una proliferación maligna de glóbulos blancos en la sangre. Era cáncer en una forma fundida, líquida.

Con esa observación seminal, el estudio de las leucemias ganó de improviso claridad y dio un salto adelante. Hacia comienzos del siglo XX era evidente que la enfermedad se presentaba en varias formas. Podía ser crónica e indolente y estrangular poco a poco la médula ósea y el bazo, como en el caso original de Virchow (luego se la denominó leucemia crónica). O podía ser aguda y violenta, casi una enfermedad diferente por su personalidad, con ramalazos de fiebre, episodios hemorrágicos paroxísticos y un crecimiento pasmosamente rápido y excesivo de las células, como en el paciente de Bennett.

Esta segunda versión de la enfermedad, llamada leucemia aguda, presentaba otros dos subtipos, según el tipo de célula cancerosa en cuestión. A grandes rasgos, los glóbulos blancos normales pueden dividirse en dos tipos de células, las mieloides y las linfoides. La leucemia mieloide aguda (LMA) era un cáncer de las células mieloides. La leucemia linfoblástica aguda (LLA) era un cáncer de las células linfoides inmaduras. (Los cánceres de células linfoides más maduras se denominan linfomas.)

En los niños la leucemia más común era la LLA, casi siempre rápidamente letal. En 1860 un discípulo de Virchow, Michael Anton Biermer, describió el primer caso conocido de esta forma de leucemia infantil.14 Maria Speyer, una activa, vivaz y juguetona niña de cinco años, hija de un carpintero de Wurzburgo, fue atendida inicialmente en la clínica porque había comenzado a mostrar un comportamiento letárgico en la escuela y le aparecían cardenales sanguinolentos en la piel. A la mañana siguiente de la consulta tenía el cuello rígido y fiebre, lo que precipitó una llamada a Biermer para que le hiciera una visita a domicilio. Esa noche el médico extrajo una gota de sangre de las venas de Maria y, junto a la cabecera de su cama, examinó la muestra en un microscopio bajo la luz de una vela; encontró millones de células leucémicas en ella. Maria durmió de manera irregular hasta bien entrada la noche. Al caer la tarde del día siguiente, mientras un emocionado Biermer mostraba a sus colegas las muestras de un «exquisit Fall von Leukämie» («un exquisito caso de leucemia»), Maria vomitó sangre de intenso color rojo y cayó en coma. Cuando Biermer llegó a su casa esa noche, la niña ya llevaba muerta varias horas. Desde su primer síntoma hasta el diagnóstico y la muerte, su enfermedad, galopante e implacable, no había durado más de tres días.15

Si bien distaba de ser tan agresiva como la leucemia de Maria Speyer, la enfermedad de Carla era asombrosa de por sí. De promedio, los adultos tienen unos cinco mil glóbulos blancos por microlitro de sangre. La sangre de Carla contenía noventa mil glóbulos blancos por microlitro, casi veinte veces más que el nivel normal. El 95 por ciento de esas células eran blastos, células linfoides malignas producidas a un ritmo frenético pero incapaces de madurar y convertirse en linfocitos plenamente desarrollados. En la leucemia linfoblástica aguda, como en algunos otros cánceres, la sobreproducción de células cancerosas se combina con una misteriosa detención en la maduración celular normal. Así, las células linfoides se producen en cantidades muy excesivas, pero, incapaces de madurar, no pueden cumplir su función normal en la lucha contra los microbios. Carla tenía pobreza inmunológica en medio de la plenitud.

Los glóbulos blancos se producen en la médula ósea. La biopsia de la médula de Carla, que observé bajo el microscopio tras conocerla esa mañana en el hospital, era profundamente anormal. Aunque amorfa en la superficie, la médula ósea es un tejido muy organizado —un órgano, a decir verdad— que genera la sangre en los adultos. Por lo común las biopsias de médula contienen espículas de hueso y, dentro de ellas, islas de glóbulos blancos en crecimiento: viveros para la génesis de nueva sangre. En la médula de Carla esa organización estaba completamente destruida. Una capa tras otra de blastos malignos atestaban el espacio medular y obliteraban toda anatomía y arquitectura, sin dejar lugar alguno a la producción de sangre.

Carla se encontraba al borde de un abismo fisiológico. Su recuento de glóbulos rojos había llegado a ser tan bajo que la sangre no podía transportar toda su provisión de oxígeno (en retrospectiva, sus dolores de cabeza habían sido el primer signo de la carencia de oxígeno). Las plaquetas, las células encargadas de coagular la sangre, se habían reducido casi a cero, lo cual explicaba sus cardenales.

Su tratamiento exigiría una extraordinaria delicadeza. Carla iba a necesitar quimioterapia para acabar con la leucemia, pero como efecto secundario la quimioterapia diezmaría las células sanguíneas normales restantes. La hundiríamos aún más en el abismo para tratar de rescatarla. Su única salida iba a ser cruzar ese abismo.

Sidney Farber nació en Buffalo, Nueva York, en 1903, un año después de la muerte de Virchow en Berlín. Su padre, Simon Farber, ex barquero en Polonia, había emigrado a Estados Unidos a finales del siglo XIX y trabajaba en una compañía de seguros. La familia llevaba una vida modesta en los arrabales del este de la ciudad, como parte de una comunidad judía muy unida, insular y con frecuencia afectada por la precariedad económica, compuesta de tenderos, obreros fabriles, contables y mercachifles. Inflexiblemente empujados al éxito, los hijos de la familia estaban obligados a alcanzar altos niveles académicos. En el piso de arriba se hablaba yiddish, pero en el de abajo solo se permitían el alemán y el inglés. El padre de los Farber llevaba a menudo libros de texto a casa y los desparramaba sobre la mesa del comedor, esperando que cada niño eligiera y llegara a dominar uno de ellos, y que luego le hiciera un informe detallado de su contenido.

Tercero de catorce hijos, Sidney prosperó en ese entorno de elevadas aspiraciones. Estudió Biología y Filosofía y se graduó en la Universidad de Buffalo en 1923; para poder pagarse su educación universitaria tocaba el violín en salones de baile. Gracias a su fluido alemán pudo estudiar Medicina en Heidelberg y Friburgo y luego, gracias a un sobresaliente desempeño en Alemania, logró ingresar en la Facultad de Medicina de Harvard, en Boston, como estudiante de segundo año. (El viaje circular de Nueva York a Boston a través de Heidelberg no era inusual. A mediados de la década de 1920, a los estudiantes judíos les resultaba casi imposible encontrar plazas en las facultades de Medicina estadounidenses y con frecuencia estudiaban con éxito en las europeas, incluidas las alemanas, antes de volver a cursar Medicina en su país natal.) Así, Farber llegó a Harvard como un intruso. Sus compañeros lo consideraban arrogante e insufrible, pero también él, al reaprender lecciones que ya había aprendido, parecía sufrir todo eso. Era formal, preciso y meticuloso, almidonado en su apariencia y sus gestos y de presencia imponente. Pronto lo apodaron Sid Cuatro Botones por su inclinación a usar trajes formales en las clases.

Farber terminó su formación avanzada en Patología a finales de los años veinte y se convirtió en el primer patólogo a tiempo completo del Hospital Infantil de Boston.16 Escribió un maravilloso estudio sobre la clasificación de los tumores infantiles y un libro de texto, The Postmortem Examination, considerado un clásico en ese campo. Hacia mediados de la década de 1930 estaba firmemente instalado en los callejones oscuros del hospital como un patólogo eminente, un «médico de los muertos».

Sin embargo, la ambición de tratar pacientes seguía movilizándolo. Y en el verano de 1947, sentado en su laboratorio del sótano, tuvo una idea inspirada: entre todos los cánceres, decidió concentrar la atención en una de sus variantes más raras y desesperadas, la leucemia infantil. Para entender el cáncer en su conjunto, razonó Farber, es preciso comenzar por el fondo de su complejidad, por su sótano. Y pese a sus muchas idiosincrasias, la leucemia tenía un rasgo constante de singular atractivo: podía medirse.

La ciencia empieza con la cuantificación. Para entender un fenómeno, el científico debe, ante todo, describirlo; para describirlo objetivamente, debe ante todo medirlo. Si la medicina del cáncer pretendía transformarse en una ciencia rigurosa, sería menester cuantificarlo de algún modo: medirlo de una manera confiable y reproducible.

En este aspecto la leucemia era diferente a casi todos los otros tipos de cáncer. En un mundo anterior a las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas, la cuantificación del cambio de tamaño de un tumor sólido interno en el pulmón o en un pecho era virtualmente imposible sin cirugía: no se podía medir lo que no se podía ver. Pero la leucemia, que circulaba libremente por la sangre, podía medirse con tanta facilidad como los glóbulos sanguíneos, mediante la extracción de una muestra de sangre o médula ósea y su observación en un microscopio.

Si la leucemia podía cuantificarse, pensaba Farber, sería posible entonces evaluar la eficacia de cualquier intervención —un fármaco que se hiciera circular por la sangre, digamos— en pacientes vivos. Farber podría observar el crecimiento o la muerte de las células en la sangre y usar esa información para apreciar el éxito o el fracaso de un medicamento. Podría realizar un «experimento» con el cáncer.

La idea lo hipnotizó. En las décadas de 1940 y 1950 la posibilidad de usar modelos simples para entender fenómenos complejos movía a la acción a los biólogos jóvenes. La mejor manera de comprender la complejidad era ir de abajo arriba. Organismos unicelulares como las bacterias revelarían el funcionamiento de animales multicelulares de gran tamaño como los seres humanos. Lo que es cierto para la E. coli (una bacteria microscópica), declararía con grandilocuencia el bioquímico francés Jacques Monod en 1954, también debe ser cierto para los elefantes.17

Para Farber, la leucemia resumía este paradigma biológico. Lo aprendido con esta simple y atípica bestia se extrapolaría al mundo enormemente más complejo de otros cánceres; la bacteria le enseñaría a pensar en el elefante. Farber era, por naturaleza, un pensador rápido y a menudo impulsivo. Y también en este caso dio un salto veloz e instintivo. El paquete procedente de Nueva York esperaba en su laboratorio esa mañana de diciembre. Mientras lo abría y sacaba las ampollas con los productos químicos, difícilmente imaginaba que estaba inaugurando una manera completamente nueva de pensar el cáncer.

«Un monstruo más insaciable que la guillotina»

La importancia médica de la leucemia siempre ha sido desproporcionada con respecto a su incidencia real. ... En efecto, los problemas con que se tropezaba en el tratamiento sistémico de la leucemia indicaban las direcciones generales por las cuales se encaminaba la investigación del cáncer en su conjunto.

JONATHAN TUCKER,
Ellie: A Child’s Fight Against Leukemia1

Los éxitos en el tratamiento del cáncer diseminado eran escasos. ... Por lo común la cuestión pasaba por ver crecer el tumor y al paciente empequeñecerse gradualmente.

JOHN LASZLO,
The Cure of Childhood Leukemia: Into the Age of Miracles2

El paquete de compuestos químicos de Sidney Farber acertó a llegar en un momento particularmente crucial en la historia de la medicina. A finales de la década de 1940 una multitud de descubrimientos farmacéuticos inundaba los laboratorios y las clínicas de toda la nación.3 Entre esas nuevas sustancias, las más emblemáticas eran los antibióticos. La penicilina, ese precioso fármaco que hubo que aprovechar hasta la última gota durante la Segunda Guerra Mundial (en 1939 era reextraído de la orina de los pacientes a quienes se había administrado, con el fin de conservar hasta la más mínima molécula),4 se producía a comienzos de los años cincuenta en cubas de miles de litros. En 1942, cuando Merck despachó su primer lote de penicilina —apenas cinco gramos y medio—, esa cantidad representaba la mitad de todas las existencias del antibiótico en Estados Unidos.5 Una década después, la penicilina se producía en masa de manera tan eficaz que su precio había caído a cuatro centavos la dosis, una octava parte del coste de dos litros de leche.6

Nuevos antibióticos siguieron los pasos de la penicilina: el cloranfenicol en 1947,7 la tetraciclina en 1948.8 En el invierno de 1949, después de que otro antibiótico milagroso, la estreptomicina, se extrajera por purificación de un fragmento de moho tomado del gallinero de un criador de pollos, la revista Time incluyó en su portada, en caracteres destacados, la frase «Los remedios están en nuestro propio jardín».9 En un edificio de ladrillos del rincón más lejano del hospital, el jardín de Farber, un microbiólogo llamado John Enders hacía cultivos del virus de la polio en matraces de plástico laminado, primer paso del proceso que culminaría con las vacunas antipoliomielíticas de Sabin y Salk.10 La aparición de nuevas sustancias farmacológicas se producía a un ritmo asombroso: hacia 1950, más de la mitad de los medicamentos de uso habitual eran productos desconocidos apenas diez años antes.11

Aún más significativos, tal vez, que estos fármacos milagrosos, los cambios en materia de salud e higiene públicas también modificaron drásticamente la fisonomía nacional de la enfermedad. La fiebre tifoidea, un contagio cuya espiral letal podía diezmar barrios enteros en cuestión de semanas, desapareció cuando masivas iniciativas municipales limpiaron los pútridos sistemas de alcantarillado de varias ciudades.12 Incluso la tuberculosis, la infame «peste blanca» del siglo XIX, estaba desvaneciéndose: entre 1910 y 1940 su incidencia se desplomó a menos de la mitad, sobre todo debido a la implementación de mejores medidas sanitarias y de higiene pública.13 La esperanza de vida de los estadounidenses pasó de cuarenta y siete a sesenta y ocho años en medio siglo, un salto de la longevidad más grande que el alcanzado en el transcurso de varios siglos anteriores.14

Las victorias generalizadas de la medicina de la posguerra ilustraban la poderosa capacidad transformadora de la ciencia y la tecnología en la vida estadounidense. Los hospitales proliferaban: entre 1945 y 1960 se construyeron en toda la nación casi mil nuevos establecimientos, mientras que entre 1935 y 1952 la cantidad de pacientes ingresados aumentó más del doble, de siete a diecisiete millones por año.15 Y con el crecimiento de la atención médica apareció la expectativa concomitante de la cura médica. Como señalara un estudiante: «Cuando un médico debe decir a un paciente que no hay un remedio específico para su dolencia, es lógico que el paciente se sienta ofendido o se pregunte si el conocimiento del médico está a la altura de la época».16

En las nuevas y saneadas aglomeraciones suburbanas, una joven generación soñaba así con las curas: una existencia libre de la muerte y de las enfermedades. Arrullada por la idea de la perdurabilidad de la vida, se lanzaba al consumo de bienes durables: Studebakers grandes como barcos, ropa deportiva de rayón, televisores, radios, casas de vacaciones, clubes de golf, barbacoas, lavadoras.17 En Levittown, una pujante población suburbana levantada en terrenos que antes eran un patatal de Long Island —una utopía simbólica—, la «enfermedad» ocupaba ahora el tercer lugar en la lista de «preocupaciones», detrás de la «economía» y la «crianza de los hijos».18 De hecho, la natalidad empezaba a alcanzar un nivel sin precedentes entre las preocupaciones nacionales. La fertilidad crecía con firmeza: hacia 1957, en Estados Unidos nacía un bebé cada siete segundos.19 La «sociedad opulenta», conforme la describía el economista John Kenneth Galbraith,20 también se imaginaba como eternamente joven, con la garantía concomitante de una salud también eterna: la sociedad invencible.

Sin embargo, a diferencia de las demás enfermedades, el cáncer se había negado a participar en esta marcha del progreso. Si un tumor era estrictamente local (es decir, limitado a un solo órgano o sitio, de modo que un cirujano podía extirparlo), existía una probabilidad de cura. Las extirpaciones, nombre que esas intervenciones llegaron a adquirir, eran un legado de los espectaculares avances de la cirugía decimonónica. Un solitario bulto maligno en el pecho, digamos, podía extirparse mediante una mastectomía radical, en la que había sido precursor el gran cirujano William Halsted, del Hospital Johns Hopkins en la década de 1890. Con el descubrimiento de los rayos X a comienzos del siglo XX, también podía utilizarse la radiación para matar células cancerosas en sitios locales.

Pero desde un punto de vista científico el cáncer seguía siendo una caja negra, una entidad misteriosa que era mejor amputar en bloque en vez de tratarla con alguna intuición médica más profunda. Para curar el cáncer (si acaso era posible curarlo), los médicos contaban solo con dos estrategias: extirpar quirúrgicamente el tumor o quemarlo con radiación, una elección entre el rayo caliente y el cuchillo frío.

En mayo de 1937, casi una década exacta antes de que Farber comenzara sus experimentos con productos químicos, la revista Fortune publicó lo que llamaba una «investigación panorámica» de la medicina oncológica. El artículo distaba de ser tranquilizador:

Lo alarmante es que no se ha planteado ningún nuevo principio de tratamiento, sea para la cura o para la prevención. ... Los métodos de tratamiento son hoy más eficientes y humanitarios. La cirugía brutal sin anestesia ni asepsia ha sido reemplazada por una moderna cirugía indolora de exquisito refinamiento técnico. La radiación con rayos X y radio ha convertido en obsoleto el uso de los crueles productos cáusticos que corroían la carne de las pasadas generaciones de pacientes de cáncer. ... Pero lo cierto es que la «cura» del cáncer todavía se realiza de acuerdo con solo dos principios: la extirpación y la destrucción del tejido enfermo [la primera mediante cirugía, la segunda mediante rayos X]. No se ha puesto a prueba ningún otro medio.

El artículo de Fortune se titulaba «Cancer: the great darkness» («Cáncer: la gran oscuridad») y esa «oscuridad», sugerían los autores, era tanto política como médica. La medicina oncológica estaba atascada en una rutina no solo debido a la profundidad de los misterios médicos que la rodeaban, sino a la omisión sistemática de la investigación del cáncer:

No hay en Estados Unidos más de dos docenas de fondos dedicados a la investigación fundamental del cáncer. Su capital oscila entre unos cinco mil y unos dos millones de dólares, pero su capitalización total no asciende sin duda a mucho más de cinco millones. ... El público gasta alegremente un tercio de esa suma en una tarde para ver un partido de fútbol americano de las ligas mayores.21

Ese estancamiento en la asignación de fondos para la investigación representaba un agudo contraste con el rápido ascenso de la propia enfermedad a un lugar de suma importancia. El cáncer, desde luego, había estado presente y había sido perceptible en Estados Unidos durante el siglo XIX, pero en lo fundamental acechaba a la sombra de enfermedades mucho más comunes. En 1899, cuando Roswell Park, un conocido cirujano de Buffalo, sostuvo que algún día el cáncer dejaría atrás a la viruela, la fiebre tifoidea y la tuberculosis para llegar a ser la principal causa de muerte en la nación, sus palabras fueron recibidas como una «profecía bastante inaudita», las especulaciones hiperbólicas de un hombre que, después de todo, pasaba sus días y sus noches operando el cáncer.22 Sin embargo, hacia finales de la década las observaciones de Park parecían cada vez menos inauditas y más proféticas día tras día. La fiebre tifoidea, al margen de unos pocos brotes dispersos, era cada vez más infrecuente. La viruela declinaba; hacia 1949 desaparecería por completo de Estados Unidos.23 Entretanto, el cáncer ya superaba a otras enfermedades y seguía abriéndose paso hacia la cumbre en la jerarquía de las afecciones letales. Entre 1900 y 1916, la mortalidad relacionada con el cáncer se incrementó un 29,8 por ciento, desplazando a la tuberculosis como causa de muerte.24 Hacia 1926 la enfermedad se había convertido en la segunda de mayor mortalidad de la nación, apenas por detrás de las enfermedades cardíacas.25

El artículo «Cancer: the great darkness» no estaba solo en el esfuerzo por promover una respuesta nacional coordinada al cáncer. En marzo del mismo año, 1937, Life presentó, con un tono similar de urgencia, su propio informe sobre la investigación de la enfermedad.26 The New York Times publicó dos artículos sobre los índices crecientes del cáncer, en abril y junio. Cuando la enfermedad apareció en las páginas de Time en julio de 1937, el interés en lo que se daba en llamar «problema del cáncer» se asemejaba a un feroz contagio en los medios.27

Las propuestas para elaborar una respuesta nacional sistemática contra el cáncer habían crecido y menguado rítmicamente en Estados Unidos desde comienzos del siglo XX. En 1907 un grupo de cirujanos oncológicos se había reunido en el New Willard Hotel de Washington para crear una organización cuyo objetivo sería presionar al Congreso en demanda de más fondos para la investigación de la enfermedad.28 Hacia 1910 esta organización, la Asociación Estadounidense para la Investigación del Cáncer (American Association for Cancer Research), había convencido al presidente Taft de proponer al Congreso la creación de un laboratorio nacional dedicado a estudiar la enfermedad. Pero a pesar del interés inicial en el proyecto, los esfuerzos llegaron a un punto muerto en Washington tras algunos intentos espasmódicos, principalmente debido a la falta de apoyo político.

A finales de los años veinte, un decenio después de haberse dejado a un lado la propuesta de Taft, la investigación sobre el cáncer encontró un nuevo e inesperado adalid, Matthew Neely, un obstinado y brioso ex abogado de Fairmont, Virginia Occidental, que cumplía su primer mandato en el Senado. Si bien tenía relativamente poca experiencia en la política de la ciencia, Neely había advertido el pronunciado incremento de la mortalidad por cáncer en el decenio anterior, de 70.000 hombres y mujeres en 1911 a 115.000 en 1927.29 Por ello, pidió al Congreso que anunciara una recompensa de cinco millones de dólares por cualquier «información que condujera a la detención del cáncer humano».30

Era una estrategia elemental —el equivalente científico a colgar una foto de ficha policial en la oficina de un sheriff— y generó una respuesta relativamente elemental. Al cabo de unas semanas, el despacho de Neely en Washington estaba inundado de miles de cartas de curanderos y sanadores que pretendían tener todos los remedios imaginables para el cáncer: fricciones, tónicos, ungüentos, pañuelos ungidos, bálsamos y agua bendita.31 El Congreso, exasperado con la respuesta, terminó por autorizar la suma de 50.000 dólares destinados al proyecto de ley de control del cáncer propiciado por Neely, lo que representaba un recorte casi cómico de su presupuesto hasta el 1 por ciento del importe solicitado.

En 1937 el infatigable Neely, elegido otra vez senador, volvió a la carga con su iniciativa para lanzar un ataque nacional contra el cáncer, ahora junto con el senador Homer Bone y el diputado Warren Magnuson. A esas alturas el cáncer había cobrado considerables dimensiones en la mirada del público. Los artículos de Fortune y Time habían echado leña al fuego de la angustia y el descontento, y los políticos estaban ansiosos por demostrar que podían dar una respuesta concreta. En junio se celebró una conferencia conjunta del Senado y la Cámara de Representantes para redactar una ley que abordara la cuestión.32 Tras las audiencias iniciales, el proyecto recorrió a toda prisa el Congreso y fue sancionado por unanimidad en una asamblea legislativa reunida el 23 de julio de 1937. Dos semanas después, el 5 de agosto, el presidente Roosevelt promulgó la ley de creación del Instituto Nacional del Cáncer.

La ley creaba en efecto una nueva unidad científica llamada National Cancer Institute (NCI), cuya finalidad sería coordinar la investigación y la educación en materia de cáncer.* Miembros de universidades y hospitales constituyeron un consejo asesor científico del instituto.33 Un laboratorio de última generación, con pasillos relucientes y salones de conferencia, se construyó en medio de frondosas galerías y jardines en Bethesda, una localidad suburbana situada a algunos kilómetros de la capital del país. «La nación aúna sus fuerzas para derrotar al cáncer, el mayor azote que jamás haya asolado a la especie humana», anunció tranquilizadoramente el senador Bone al poner la piedra fundamental del edificio el 3 de octubre de 1938.34 Tras cerca de veinte años de esfuerzos casi siempre infructuosos, por fin parecía ponerse en marcha una respuesta nacional coordinada al cáncer.

Todas estas iniciativas eran un paso audaz y valiente en la dirección correcta, salvo por su oportunidad. Hacia comienzos del invierno de 1938, apenas unos meses después de la inauguración del campus del NCI en Bethesda, la batalla contra el cáncer quedó eclipsada por los temblores de un tipo diferente de guerra. En noviembre, las tropas nazis lanzaron un pogromo nacional contra los judíos de Alemania, llevados a miles a los campos de concentración. Hacia finales del invierno habían estallado conflictos militares en Asia y Europa, como preparación del escenario para la Segunda Guerra Mundial. En 1939 esas escaramuzas eran un incendio con todas las de la ley, y en diciembre de 1941 Estados Unidos se vio inexorablemente arrastrado a la conflagración global.

La guerra exigía una drástica reorganización de las prioridades. El Hospital de la Armada de Estados Unidos en Baltimore, que el NCI había contado con convertir en un centro clínico oncológico, era ahora objeto de una acelerada reconversión como hospital de guerra.35 La asignación de fondos para la investigación científica se suspendió o se canalizó hacia proyectos directamente relacionados con la guerra. Científicos, grupos de presión, médicos y cirujanos desaparecieron de la pantalla de los radares públicos: «en el mayor de los silencios», como recordó un investigador, «y con sus aportes reducidos de ordinario a un resumen en los obituarios».36

También podría haberse escrito un obituario para el Instituto Nacional del Cáncer. Los fondos prometidos por el Congreso para dar una «respuesta programática al cáncer» nunca se materializaron y el NCI languideció en el olvido.37 Dotado de todas las instalaciones modernas imaginables en la década de 1940, el deslumbrante campus del instituto se transformó en un pueblo fantasma científico. En tono de broma, un científico lo calificó de «bonito y tranquilo lugar en el campo. En esos días —proseguía— era agradable dormitar bajo las grandes y soleadas ventanas».*3839

La protesta social relacionada con la enfermedad también se silenció poco a poco. Tras la breve oleada de atención de la prensa, el cáncer volvía a ser lo innombrable, la enfermedad solo aludida en un susurro y jamás mencionada en público. A comienzos de la década de 1950, Fanny Rosenow, una superviviente de cáncer de mama y activista de la lucha contra la enfermedad, llamó al New York Times para poner un anuncio sobre un grupo de apoyo a mujeres que padecían ese tipo de cáncer.40 Para su gran desconcierto, le pasaron con el editor de Sociedad del diario. Cuando preguntó sobre la colocación de su anuncio, una larga pausa precedió a la respuesta. «Lo siento, señora Rosenow, pero el Times no puede publicar en sus páginas las palabras mama y cáncer. Tal vez —prosiguió el editor— podría decir que va a hacer una reunión para hablar de enfermedades de la pared torácica.» Indignada, Rosenow colgó.

Cuando Farber se estrenó en el mundo del cáncer en 1947, la protesta pública del decenio anterior se había disipado. El cáncer había vuelto a ser una enfermedad políticamente silenciosa. En las bien ventiladas salas del Hospital Infantil, médicos y pacientes libraban sus batallas privadas contra la enfermedad. Abajo, en los túneles, Farber libraba una batalla aún más privada con sus fármacos y sus experimentos.

Este aislamiento fue un factor clave en su éxito inicial. Al margen de las luces del escrutinio público, trabajaba con una pequeña y oscura pieza del rompecabezas. La leucemia era una enfermedad huérfana, abandonada por los internistas, que no tenían medicamentos que ofrecer para combatirla, y por los cirujanos, que no tenían manera alguna de operar la sangre. «En algunos sentidos, la leucemia —como dijo un médico— no había sido [siquiera] un cáncer antes de la Segunda Guerra Mundial.»41 Esta afección vivía en los territorios fronterizos de las enfermedades, como un paria que merodeara por disciplinas y departamentos, no muy diferente del propio Farber.

Si había un lugar al que la leucemia «pertenecía», era el de la hematología, el estudio de la sangre normal.42 De pretenderse encontrar una cura, razonaba Farber, habrá que estudiar la sangre. Si podía descubrir cómo se generaban los glóbulos sanguíneos normales, tal vez le fuera posible desandar el camino y dar con una manera de bloquear el desarrollo de las células leucémicas anormales. Su estrategia, entonces, consistía en abordar la enfermedad de lo normal a lo anormal: afrontar el cáncer al revés.

Gran parte de lo que Farber sabía de la sangre normal lo había aprendido de George Minot. Aristócrata delgado de incipiente calvicie e intensos ojos claros, Minot dirigía un laboratorio en una estructura de ladrillo y piedra engalanada con una columnata frente a la avenida Harrison de Boston, a escasos kilómetros del extenso complejo hospitalario de la avenida Longwood que incluía el Hospital Infantil. Como muchos hematólogos de Harvard, Farber había pasado por un breve período de capacitación con Minot en la década de 1920, para incorporarse luego al personal de aquel centro.

Cada década tiene un único enigma hematológico, y en la época de Minot ese enigma era la anemia perniciosa. La anemia es el déficit de glóbulos rojos, y su forma más común se debe a una falta de hierro, un nutriente crucial utilizado para la fabricación de esos glóbulos. Pero la anemia perniciosa, la poco habitual variante estudiada por Minot, no era causada por un déficit de hierro (en rigor, su nombre procede de su intransigencia al tratamiento convencional de la anemia con hierro). Mediante la alimentación de los pacientes con mejunjes cada vez más macabros —doscientos cincuenta gramos de hígado de pollo,43 hamburguesas a medio cocer, estómago de cerdo crudo e incluso, en una ocasión, los jugos gástricos regurgitados de uno de sus estudiantes44 (condimentados con manteca, limón y perejil)—,45 en 1926 Minot y su equipo de investigadores46 demostraron de manera concluyente que la anemia perniciosa estaba causada por la falta de un micronutriente crítico, una sola molécula identificada más adelante como la vitamina B12 47 En 1934 Minot y dos de sus colegas ganaron el premio Nobel por este innovador trabajo.48 Con él habían demostrado que el reemplazo de una sola molécula podía restablecer la normalidad de la sangre en esa compleja enfermedad hematológica. La sangre era un órgano cuya actividad podía ser iniciada o cancelada por interruptores moleculares.

Había otra forma de anemia nutricional de la que el grupo de Minot no se había ocupado, una anemia igualmente «perniciosa», aunque esta vez en el sentido moral de la palabra. A unos trece mil kilómetros de distancia de Boston, en los talleres textiles de Bombay (propiedad de comerciantes ingleses, pero administrados por sus feroces testaferros locales), los salarios habían caído a niveles tan bajos que los trabajadores vivían en una pobreza abyecta, malnutridos y sin atención médica.49 Cuando médicos ingleses hicieron análisis a estos trabajadores textiles en la década de 1920 para estudiar los efectos de esa malnutrición crónica, comprobaron que muchos de ellos, en especial las mujeres después de dar a luz, sufrían una grave anemia. (Esta fue otra más de las fascinaciones coloniales: crear las condiciones para que una población viviera en la miseria, y luego someterla a la experimentación social o médica.)

En 1928, una joven doctora inglesa llamada Lucy Wills, que acababa de licenciarse en la Facultad de Medicina para Mujeres de Londres, obtuvo una subvención para viajar a Bombay y estudiar esa anemia.50 Wills era una figura exótica entre los hematólogos, una mujer intrépida movida por una intensa curiosidad acerca de la sangre y dispuesta a viajar sin pensarlo mucho a un país remoto para resolver una misteriosa anemia. Conocía el trabajo de Minot. Pero, a diferencia de la anemia de este, Wills verificó que la de Bombay no podía revertirse con los mejunjes preparados por el médico estadounidense ni mediante la administración de vitamina B12. Para su propio asombro, comprobó que podía curarla con Marmite, una pasta oscura de extracto de levadura, popular por entonces entre los fanáticos de la salud de Inglaterra y Australia. Incapaz de determinar el nutriente químico clave de esa sustancia, le dio el nombre de «factor Wills».51

El factor Wills resultó ser ácido fólico o folato, una sustancia similar a las vitaminas presente en frutas y verduras (y en generosas cantidades en la Marmite). Cuando las células se dividen, deben hacer copias del ADN, el compuesto químico que transporta toda la información genética de una célula. El ácido fólico es un pilar fundamental para el ADN y, en consecuencia, tiene un papel vital en la división celular. Como los glóbulos sanguíneos se producen a un ritmo que es posiblemente el más tremendo de la división celular en el cuerpo humano —más de 300.000 millones de células por día—, la génesis de la sangre es particularmente dependiente del ácido fólico. En ausencia de este (en hombres y mujeres muy privados de verduras, como sucedía en Bombay), la producción de nuevos glóbulos sanguíneos en la médula se interrumpe. Millones de células no del todo maduras salen a borbotones para apilarse como objetos a medio terminar en un cuello de botella de una línea de montaje. La médula ósea se convierte en una fábrica disfuncional, un taller biológico malnutrido curiosamente reminiscente de los talleres textiles de Bombay.

Estos vínculos —entre las vitaminas, la médula ósea y la sangre normal— eran la preocupación de Farber a comienzos del verano de 1946. De hecho, su primer experimento clínico, inspirado por esa misma conexión, resultó ser un terrible error. Lucy Wills había observado que el ácido fólico, si se administraba a pacientes privados de nutrientes, podía restablecer la génesis normal de la sangre. Farber se preguntaba si su administración a niños con leucemia podía también restaurar la normalidad de su sangre. Sobre la base de esa tenue pista, obtuvo ácido fólico sintético, reclutó una cohorte de niños leucémicos y comenzó a inyectarles el ácido.

En los siguientes meses Farber comprobó que el ácido fólico, lejos de detener la progresión de la leucemia, en realidad la aceleraba. En un paciente, el recuento de glóbulos blancos casi se duplicó. En otro, las células leucémicas inundaron el torrente sanguíneo y enviaron su prole de células malignas a infiltrar la piel. Farber se apresuró a interrumpir el experimento. Calificó el fenómeno de aceleración, como si se tratara de un objeto peligroso en caída libre hacia su fin.52

La prueba enfureció a los pediatras del Hospital Infantil. Los análogos de folato no solo habían acelerado la leucemia; probablemente habían apresurado la muerte de los niños. Pero Farber estaba intrigado. Si el ácido fólico aceleraba las células leucémicas en los niños, ¿qué pasaría si se podía interrumpir su provisión con alguna otra sustancia, un antifolato? ¿Podría un fármaco que bloqueaba el desarrollo de los glóbulos blancos detener la leucemia?

Las observaciones de Minot y Wills comenzaban a encajar en una imagen brumosa. Si la médula ósea era, para empezar, una afanosa fábrica celular, una médula ocupada por la leucemia era esa misma fábrica llevada al límite, una trastornada unidad manufacturera de células cancerosas. Minot y Wills habían puesto en marcha las líneas de producción de la médula ósea mediante el agregado de nutrientes al cuerpo. Pero ¿podría apagarse una médula maligna si se sofocaba la provisión de nutrientes? ¿Podría la anemia de los trabajadores textiles de Bombay recrearse terapéuticamente en las unidades médicas de Boston?

En las largas caminatas desde su laboratorio en los sótanos del Hospital Infantil hasta su casa de la calle Amory, en Brookline, Farber pensaba sin pausa en ese posible fármaco.53 La cena, en los cuartos revestidos con paneles de madera oscura de la casa, era por lo común escasa y previsible. Su esposa, Norma, música y escritora, hablaba de ópera y poesía; Sidney, de autopsias, pruebas y pacientes. Por la noche, mientras él emprendía el camino de vuelta al hospital, acompañado con las tintineantes escalas de práctica del piano de Norma, la perspectiva de un fármaco contra el cáncer lo acosaba. Lo imaginaba palpable, visible, con el entusiasmo de un fanático. Pero no sabía qué era ni cómo llamarlo. La palabra quimioterapia, en el sentido que le damos hoy, nunca se había utilizado para medicamentos contra el cáncer.* El elaborado arsenal de «antivitaminas» que Farber había soñado tan vívidamente en sus fantasías no existía.

La provisión de ácido fólico utilizada por Farber en su primera y desastrosa prueba provenía del laboratorio de un viejo amigo, Yellapragada Subbarao (Subba Row), o Yella, como lo llamaba la mayoría de sus colegas. En muchos aspectos Yella era un pionero, un médico convertido en fisiólogo celular, un químico que había caído por accidente en la biología. Sus vagabundeos científicos habían sido presagiados por vagabundeos materiales más desesperados y aventureros. Había llegado a Boston en 1923 sin un centavo y con escasa preparación, tras terminar su formación médica en la India y obtener una beca para asistir a la Escuela de Salud Tropical de Harvard.54 Yella descubrió que el clima de Boston distaba de ser tropical. Imposibilitado para conseguir un empleo de médico en el glacial y tormentoso invierno (no tenía licencia para ejercer la medicina en Estados Unidos), comenzó a trabajar como celador nocturno en el Brigham and Women’s Hospital, abriendo puertas, cambiando sábanas y limpiando orinales.

La cercanía con la medicina tuvo su rédito. Subbarao hizo amistades y conexiones en el hospital y pasó a tener un puesto diurno como investigador en el Servicio de Bioquímica. Su proyecto inicial implicaba la extracción de moléculas de células vivas y su disección química para determinar su composición: en esencia, una «autopsia» bioquímica de las células. El enfoque exigía más persistencia que imaginación, pero rindió notables dividendos. Subbarao purificó una molécula llamada ATP, fuente de energía en todos los seres vivos (la ATP contiene la «energía» química de la célula), y otra de nombre creatina, transportadora de energía en las células musculares. Por sí solo, cualquiera de estos logros habría sido suficiente para garantizarle una cátedra en Harvard. Pero Subbarao era extranjero, un vegetariano dado a recluirse, nocturno y con un fuerte acento, que vivía en un piso de un solo cuarto en el centro, amigo solamente de otros reclusos nocturnos como Farber. En 1940, como se le negaban cargos y reconocimiento, Yella se marchó enfadado de Boston para trabajar en Lederle Labs, un laboratorio farmacéutico del norte del estado de Nueva York, propiedad de la American Cyanamid Corporation, donde se le había pedido que encabezara un grupo dedicado a la síntesis química.

En Lederle, Yella Subbarao reformuló rápidamente su antigua estrategia y se concentró en la fabricación de versiones sintéticas de los elementos químicos naturales que había encontrado dentro de las células, con la esperanza de utilizarlos como suplementos nutricionales. En la década de 1920, otra compañía farmacéutica, Eli Lilly, había ganado fortunas con la venta de una forma concentrada de vitamina B12, el nutriente que falta en la anemia perniciosa.55 Subbarao decidió fijar la atención en la otra variante de la enfermedad, la ignorada anemia del déficit de folato. Pero en 1946, tras muchos intentos fallidos de extraer la sustancia química del hígado de cerdos, modificó su táctica y comenzó a sintetizar ácido fólico desde cero, con la colaboración de un equipo de científicos.56

Las reacciones químicas para fabricar ácido fólico redundaron en un muy buen descubrimiento fortuito adicional. Como dichas reacciones tenían varios pasos intermedios, el equipo de Subbarao* podía crear variantes del ácido fólico por medio de ligeras alteraciones de la receta. Estas variantes —remedos moleculares estrechamente relacionados— tenían propiedades opuestas a lo que cabría esperar. La función habitual de las enzimas y los receptores celulares consiste en reconocer las moléculas por medio de su estructura química. Pero una estructura molecular «señuelo» —que imite muy fielmente la molécula natural— puede ligarse al receptor o la enzima y bloquear su acción, como una llave falsa que atranca una cerradura. Algunos de los remedos moleculares de Yella podían, de tal modo, comportarse como antagonistas del ácido fólico.

Esas eran precisamente las antivitaminas que habitaban las fantasías de Farber. Este escribió a Kiltie y Subbarao para preguntarles si podía utilizar sus antagonistas del folato en pacientes con leucemia. Subbarao aceptó. A finales del verano de 1947 el primer paquete de antifolato salido del laboratorio de Lederle en Nueva York llegaba al laboratorio de Farber.

El guante de Farber

A lo largo de los siglos el paciente de esta enfermedad fue sometido a casi todas las formas imaginables de experimentación. Los campos y los bosques, la botica y el templo se saquearon en busca de algún medio exitoso de alivio de este mal intratable. Casi ningún animal eludió su aporte, en pelo o cuero, dientes o uñas, timo o tiroides, hígado o bazo, en la vana búsqueda humana de un instrumento de alivio.

WILLIAM BAINBRIDGE1

La búsqueda de una manera de erradicar este azote ... ha quedado librada a un escarceo fortuito y una investigación carente de coordinación.

The Washington Post, 19462

A unos once kilómetros al sur del complejo hospitalario de Longwood, en Boston, el pueblo de Dorchester es un típico y pujante suburbio de Nueva Inglaterra, un triángulo encajado entre las fuliginosas aglomeraciones industriales al oeste y las bahías de tono gris verdoso del Atlántico al este. A finales de la década de 1940 oleadas de inmigrantes judíos e irlandeses —trabajadores de astilleros, fundidores, maquinistas de tren, pescadores y obreros fabriles— se instalaron allí, en filas de casas de ladrillo y tablillas que serpenteaban a lo largo de la avenida Blue Hill. Dorchester se reinventó como la quintaesencia de la población suburbana ideal para la familia, con parques y patios de juego a lo largo del río, un campo de golf, una iglesia y una sinagoga. Las tardes de los domingos las familias convergían en Franklin Park para caminar por sus frondosos senderos o contemplar los avestruces, los osos polares y los tigres de su zoológico.

El 16 de agosto de 1947, en una casa enfrente del zoológico, el hijo de un obrero naval de los astilleros de Boston cayó misteriosamente enfermo con una fiebre leve cuyas oscilaciones a lo largo de las dos semanas siguientes no respondían a patrón alguno, y tras ella un letargo y una palidez crecientes. Robert Sandler tenía dos años. Su hermano mellizo, Elliott, era un niño que apenas empezaba a andar, activo y angelical de salud perfecta.3

Diez días después de su primera fiebre el estado de Robert empeoró de manera significativa. La temperatura subió. El color de la tez pasó de rosado a un espectral blanco lechoso. Lo trasladaron al Hospital Infantil de Boston. El bazo, un órgano del tamaño de un puño que almacena y produce sangre (por lo común apenas palpable debajo de la caja torácica), estaba notoriamente agrandado, sobre todo en la parte inferior, como una bolsa cargada en exceso. Una gota de sangre observada bajo el microscopio de Farber reveló la identidad de su enfermedad; miles de inmaduros blastos leucémicos linfoides se dividían a un ritmo frenético y sus cromosomas se aglomeraban y desaglomeraban, como diminutos puños apretados que se abrieran y volvieran a cerrarse.

Sandler llegó al Hospital Infantil apenas unas semanas después de que Farber recibiera su primer paquete de Lederle. El 6 de septiembre de 1947 el médico comenzó a inyectarle ácido pteroilaspártico (PAA por sus siglas en inglés), el primero de los antifolatos de Lederle.4 (No era habitual exigir el consentimiento para realizar el ensayo clínico de un fármaco, ni siquiera cuando este era tóxico. De vez en cuando los padres recibían una información somera sobre el ensayo; casi nunca se informaba ni se consultaba a los niños. El Código de Nuremberg para la experimentación humana, que exige el consentimiento explícito y voluntario de los pacientes, se redactó el 9 de agosto de 1947, menos de un mes antes del ensayo con el PAA. Es dudoso que Farber, en Boston, hubiese oído hablar siquiera de un código sobre el requisito del consentimiento.)

El PAA surtió escaso efecto. A lo largo del siguiente mes el letargo de Sandler fue en aumento. El niño desarrolló una cojera como consecuencia de la presión de la leucemia sobre la médula espinal. Aparecieron dolores en las articulaciones y otros violentos dolores migratorios. Luego, la leucemia irrumpió en uno de los huesos del muslo, causando una fractura y desencadenando un dolor cegadoramente intenso e indescriptible. Hacia diciembre el caso parecía desesperado. La punta del bazo de Sandler, más densa que nunca a causa de las células leucémicas, cayó hasta la pelvis. El niño estaba retraído, indiferente, hinchado y pálido y se encontraba al borde de la muerte.

Sin embargo, el 28 de diciembre Farber recibió de Subbarao y Kiltie una nueva versión del antifolato, la aminopterina, un fármaco que mostraba un pequeño cambio con respecto a la estructura del PAA. En cuanto tuvo la sustancia farmacológica en sus manos, Farber comenzó a inyectar al niño con la esperanza, a lo sumo, de un breve aplazamiento en la evolución del cáncer.

La respuesta fue notoria. El recuento de glóbulos blancos, que había escalado a niveles astronómicos —diez mil en septiembre, veinte mil en noviembre y casi setenta mil en diciembre— dejó de repente de crecer y se mantuvo en una meseta. Luego, hecho aún más notable, comenzó a caer efectivamente y los blastos leucémicos menguaron poco a poco en la sangre hasta casi desaparecer. Para fin de año, el recuento había disminuido hasta alrededor de una sexta parte de su valor máximo y rozaba un nivel casi normal. El cáncer no había desaparecido —bajo el microscopio todavía se observaban glóbulos blancos malignos—, pero había cedido temporalmente, congelado en un punto muerto hematológico en el helado invierno bostoniano.

El 13 de enero de 1948 Sandler volvió a la clínica, caminando por sí solo por primera vez en dos meses. El bazo y el hígado se habían reducido de manera tan espectacular que la ropa del niño, señaló Farber, caía «floja en torno al abdomen». Robert ya no tenía hemorragias. Mostraba un hambre voraz, como si tratara de recuperar seis meses de comidas perdidas. En febrero, indicó Farber, el estado de alerta, la nutrición y la actividad del niño eran iguales a los de su hermano mellizo. Durante más o menos un mes, Robert y Elliott Sandler volvieron a parecer idénticos.

La remisión de Sandler, sin precedentes en la historia de la leucemia, desencadenó un torbellino de actividad para Farber. Hacia comienzos del invierno de 1948 había más niños en su clínica: un varón de tres años al que habían llevado por un dolor de garganta y una niña de dos años y medio con bultos en la cabeza y el cuello, a quienes se diagnosticó finalmente una leucemia linfoblástica aguda. Bajo un diluvio de antifolatos enviados por Yella y con pacientes que los necesitaban con desesperación, Farber reclutó en su ayuda a otros médicos: un hematólogo llamado Louis Diamond y un grupo de asistentes compuesto por James Wolff, Robert Mercer y Robert Sylvester.

Con su primer ensayo clínico Farber había enfurecido a las autoridades del Hospital Infantil. El segundo fue demasiado para ellas. El personal del hospital decidió por votación sacar a todos los médicos internos de pediatría de la unidad de quimioterapia para la leucemia (se estimaba que el ambiente en las salas dedicadas a esta enfermedad era demasiado desesperado y experimental, y por lo tanto contraproducente para la educación médica): en esencia, la medida significaba dejar que Farber y sus asistentes se encargaran por sí solos de todo lo concerniente a la atención de los pacientes.5 Como señaló un cirujano, los niños con cáncer solían estar «escondidos en los lugares más recónditos de las salas del hospital».6 De todas maneras, estaban en su lecho de muerte, argumentaban los pediatras; ¿no sería más amable y generoso, insistían algunos, «dejarlos morir en paz»?7 Cuando un clínico sugirió que los novedosos «productos químicos» de Farber se reservaran como recurso de última instancia para los niños leucémicos, este, recordando su anterior labor de patólogo, replicó: «Para entonces, el único producto químico que necesitaremos será el líquido para embalsamar».8

Farber equipó el cuarto trasero de una sala cercana a los baños para que sirviera de clínica improvisada. Su reducido personal se alojó en diversos espacios sin uso del Departamento de Patología: cuartos traseros, huecos de escaleras y oficinas vacías. El apoyo institucional era mínimo.9 Los asistentes de Farber afilaban sus propias agujas de médula ósea, una práctica tan anticuada como la de un cirujano que afilara sus bisturíes en una rueda.10 El grupo seguía con puntillosa atención el desarrollo de la enfermedad en los pacientes: había que dejar asentados todos los recuentos de glóbulos, todas las transfusiones, todas las fiebres. Si iban a vencer a la leucemia, Farber quería que cada minuto de la batalla quedara registrado para la posteridad, aun cuando nadie más estuviera dispuesto a verla.

Ese invierno de 1948 un frío cortante y lúgubre cayó sobre Boston. Arreciaron las tormentas de nieve y, como consecuencia, la clínica de Farber quedó paralizada. El estrecho camino de asfalto que llevaba a la avenida Longwood estaba cubierto de aguanieve lodosa y los túneles del sótano, poco caldeados aun en otoño, eran ahora un congelador. Resultaba imposible apl ...