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EL EMPERADOR DE TODOS LOS MALES

Siddhartha Mukherjee

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Fragmento

Índice

El emperador de todos los males. Una biografía del cáncer

Nota del autor

Prólogo

Primera parte. «De negra color, sin hervir»

«Una supuración de la sangre»

«Un monstruo más insaciable que la guillotina»

El guante de Farber

Una peste privada

Onkos

Humores evanescentes

«Simpatía remota»

Una idea radical

El tubo rígido y la luz débil

Teñir y morir

Envenenando la atmósfera

La bondad del mundo del espectáculo

La casa que construyó Jimmy

Segunda parte. Una guerra impaciente

«Siempre se asocian»

«Estos nuevos amigos de la quimioterapia»

«La carnicería»

Una primera victoria

Ratones y hombres

VAMP

El tumor de un anatomista

Un ejército en marcha

El carro y el caballo

«Un lanzamiento espacial contra el cáncer»

Tercera parte. «¿Me echarán a la calle si no mejoro?»

«En Dios confiamos. Todos los demás [deben] traer referencias»

«El oncólogo sonriente»

Conocer al enemigo

Las cenizas de Halsted

Cuantificar el cáncer

Cuarta parte. La prevención es la cura

«Ataúdes negros»

Las medias de nailon del emperador

«Un ladrón en la noche»

«Una declaración de advertencia»

«Cada vez más curiosa»

«Una telaraña»

STAMP

El mapa y el paracaídas

Quinta parte. «Una versión distorsionada de nuestro ser normal»

«Una causa unitaria»

Bajo las lámparas de los virus

«La caza del sarc»

El viento en los árboles

Una predicción arriesgada

Las marcas distintivas del cáncer

Sexta parte. Los frutos de prolongados afanes

«Nadie había trabajado en vano»

Nuevos fármacos para viejos cánceres

Una ciudad de cuerdas

Fármacos, cuerpos y pruebas

Una milla en cuatro minutos

La carrera de la Reina Roja

Trece montañas

La guerra de Atosa

Agradecimientos

Glosario

Bibliografía selecta

Galería fotográfica

Imágenes

Notas

Biografía

Créditos

A Robert Sandler (1945-1948)
y a quienes vinieron antes y después de él

La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más onerosa. Todos, al nacer, somos ciudadanos de dos reinos, el de los sanos y el de los enfermos. Y aunque todos prefiramos usar solo el buen pasaporte, tarde o temprano cada uno de nosotros se ve obligado, al menos por un tiempo, a identificarse como ciudadano de aquel otro lugar.

SUSAN SONTAG*

En 2010, unos seiscientos mil estadounidenses y más de siete millones de personas en todo el mundo morirán de cáncer. En Estados Unidos, una de cada tres mujeres y uno de cada dos hombres desarrollarán un cáncer durante su vida. Una cuarta parte de las muertes de estadounidenses, y alrededor del 15 por ciento de todos los fallecimientos en el mundo, se atribuirán a él. En algunos países, el cáncer superará a las enfermedades cardíacas como la causa más habitual de muerte.

Nota del autor

Este libro es una historia del cáncer. Es la crónica de una antigua enfermedad —antaño clandestina y solo mencionada entre murmullos— que se ha metamorfoseado en una entidad letal y de formas cambiantes, imbuida de una potencia metafórica, médica, científica y política tan penetrante que a menudo se caracteriza al cáncer como la peste definitoria de nuestra generación. Este libro es una «biografía» en el sentido más fiel de la palabra: un intento de entrar en la mente de esta enfermedad inmortal, entender su personalidad, desmitificar su comportamiento. Pero mi objetivo último, más allá de la biografía, es plantear un interrogante: ¿puede imaginarse en el futuro un final del cáncer? ¿Es posible erradicar para siempre esta enfermedad de nuestro cuerpo y nuestras sociedades?

El cáncer no es una sola enfermedad, sino muchas. Las llamamos «cáncer» porque comparten una característica fundamental: el crecimiento anormal de las células. Y más allá de ese factor común biológico, hay profundos temas culturales y políticos que recorren las diversas encarnaciones del cáncer y justifican un relato unificador. No es posible considerar las historias de todas sus variantes, pero he procurado destacar los grandes temas que atraviesan esta historia cuatro veces milenaria.

El proyecto, indudablemente vasto, se inició como una empresa más modesta. En el verano de 2003, tras terminar una residencia en Medicina y un trabajo de posgrado en inmunología oncológica, comencé un curso de formación avanzada en medicina del cáncer (oncología médica) en el Instituto del Cáncer Dana-Farber y el Hospital General de Massachusetts, en Boston. En un principio contemplé la posibilidad de escribir un diario de ese año: una visión desde las trincheras del tratamiento del cáncer. Pero la búsqueda no tardó en convertirse en un viaje más grande de exploración que me llevó a las profundidades no solo de la ciencia y la medicina, sino de la cultura, la historia, la literatura y la política, al pasado del cáncer y a su futuro.

Dos personajes se sitúan en el epicentro de esta historia, ambos contemporáneos, ambos idealistas, ambos hijos del auge de la ciencia y la tecnología en los Estados Unidos de la posguerra, y ambos atrapados en la vorágine de una ambición obsesiva e hipnótica de lanzar una «guerra contra el cáncer» de dimensiones nacionales. El primero es Sidney Farber, padre de la quimioterapia moderna, que descubre por azar un poderoso fármaco anticanceroso en un análogo de vitamina y comienza a soñar con una cura universal para la enfermedad. La segunda es Mary Lasker, miembro de la alta sociedad de Manhattan legendaria por su energía social y política, que se une a Farber en su largo viaje. Pero Lasker y Farber solo ejemplifican el tesón, la imaginación, la inventiva y el optimismo de generaciones de hombres y mujeres que libraron sus batallas contra el cáncer a lo largo de cuatro mil años. En cierto sentido, esta es una historia militar, la lucha contra un enemigo informe, intemporal y ubicuo. También en ella hay victorias y derrotas, campañas seguidas de más campañas, heroísmo y arrogancia, supervivencia y resiliencia, y, como no podía ser de otra manera, heridos, condenados, olvidados, muertos. En definitiva, el cáncer verdaderamente aparece, tal cual escribió un cirujano decimonónico en la portada de un libro, como «el emperador de todos los males, el rey de los terrores».

Un descargo de responsabilidad: en ciencia y medicina, donde la precedencia en un descubrimiento tiene un peso supremo, el honor de inventor o descubridor es asignado por una comunidad de científicos e investigadores. Si bien en este libro hay muchas historias de descubrimiento e invención, ninguna determina, en términos legales, derecho alguno de precedencia.

Esta obra descansa en gran medida sobre los hombros de otros libros, estudios, artículos de revistas, memorias y entrevistas. También se apoya en los enormes aportes de individuos, bibliotecas, colecciones, archivos y trabajos señalados con agradecimiento al final del volumen.

Sin embargo, hay un agradecimiento que no puede dejarse para el final. Este libro no es solo un viaje al pasado del cáncer, sino también un itinerario personal hacia mi mayoría de edad como oncólogo. Ese segundo viaje habría sido imposible sin los pacientes, quienes, por encima y más allá de todos los aportes recogidos, siguieron enseñándome e inspirándome mientras escribía. Tengo con ellos una deuda eterna.

Esa deuda tiene sus obligaciones. Las historias del libro representan un importante desafío en lo que se refiere a preservar la privacidad y dignidad de los pacientes. En los casos en que el conocimiento de la enfermedad ya era público (como ocurre cuando hay entrevistas o artículos previos), he utilizado los verdaderos nombres. Cuando no había un conocimiento público previo o cuando los entrevistados solicitaron permanecer en el anonimato, utilicé nombres ficticios y confundí deliberadamente las fechas y las identidades para dificultar su identificación. Se trata, sin embargo, de pacientes reales y encuentros reales. Insto a mis lectores a respetar sus identidades y sus límites.

Prólogo

Los males desesperados

exigen desesperados remedios,

o jamás se curan.

Hamlet, WILLIAM SHAKESPEARE1

El cáncer empieza y termina con la gente. En medio de la abstracción científica, a veces puede olvidarse este hecho elemental. ... Los médicos tratan las enfermedades pero también tratan personas, y en ocasiones esta precondición de su vida profesional los empuja en dos direcciones a la vez.

JUNE GOODFIELD2

La mañana del 19 de mayo de 2004, Carla Reed, una maestra de treinta años de un jardín de infancia de Ipswich, Massachusetts, y madre de tres hijos pequeños, se despertó con dolor de cabeza. «No un dolor de cabeza cualquiera —recordaría más adelante— sino una especie de entumecimiento en la cabeza. El tipo de entumecimiento que te dice al instante que algo está terriblemente mal.»

Hacía casi un mes que algo estaba terriblemente mal. A finales de abril Carla se había descubierto algunos cardenales en la espalda. Habían aparecido de improviso una mañana, como extraños estigmas, y, luego de crecer a lo largo del mes siguiente, se desvanecieron, dejándole grandes marcas a la manera de mapas en la espalda. De forma casi imperceptible, las encías habían empezado a ponérsele blancas.

Hacia comienzos de mayo, Carla, una mujer vivaz y enérgica acostumbrada a pasar horas en el aula yendo detrás de niños de cinco y seis años, apenas podía subir unos pocos escalones. Algunas mañanas, exhausta e incapaz de levantarse, se arrastraba por los pasillos de su casa para ir de una habitación a otra. Dormía intermitentemente durante doce o catorce horas al día y luego se despertaba con un cansancio tan abrumador que necesitaba tumbarse en el sofá para volver a dormir.

En esas cuatro semanas, Carla, acompañada por su esposo, consultó dos veces a una médica generalista y una enfermera, sin conseguir que le hicieran análisis ni le dieran un diagnóstico. Dolores fantasmas le aparecían y desaparecían en los huesos. La médica procuró a tientas darle una explicación. Quizá era una migraña, sugirió, y le recetó unas aspirinas. Estas no hicieron sino empeorar las hemorragias en las encías.

Comunicativa, sociable y entusiasta, Carla estaba más perpleja que preocupada por los altibajos de su salud. Nunca había tenido una enfermedad grave. Para ella el hospital era un lugar abstracto; jamás había conocido o consultado a un especialista, y menos aún a un oncólogo. Se imaginaba y urdía varias causas para explicar sus síntomas: exceso de trabajo, depresión, dispepsia, neurosis, insomnio. Pero al final surgió en su fuero interno algo visceral, «un sexto sentido» que la convenció de que algo agudo y catastrófico se gestaba en su cuerpo.

La tarde del 19 de mayo Carla dejó a sus tres hijos con una vecina y volvió a la clínica para pedir que le hicieran algunos análisis de sangre. Su médica le realizó un análisis de rutina para verificar el recuento globular. Tras hacerle la extracción, el técnico observó con detenimiento, y evidentemente intrigado, el color de la sangre en el tubo de la jeringa. Acuoso, pálido y diluido, el líquido que manaba de las venas de Carla apenas se parecía a la sangre.

El resto del día transcurrió sin noticias. A la mañana siguiente, mientras estaba en la pescadería, Carla recibió una llamada: «Tenemos que hacer otra extracción», le dijo la enfermera de la clínica. «¿Cuándo debo ir?», preguntó Carla, con vistas a planificar su complicado día. Recuerda haber mirado un reloj de pared. Un filete de salmón de un cuarto de kilo se calentaba en la cesta de la compra, y corría el riesgo de echarse a perder si lo dejaba allí demasiado tiempo.

En definitiva, detalles prosaicos constituyen los recuerdos de la enfermedad de Carla: el reloj, el transporte compartido, los niños, un tubo de sangre pálida, la imposibilidad de ir a una reunión para agasajar a una embarazada, el pescado al sol, el tono tenso de una voz en el teléfono. Carla casi no recuerda qué dijo la enfermera; solo evoca una sensación general de urgencia. «Venga inmediatamente», supone que fueron sus palabras. «Venga inmediatamente.»

Me enteré del caso de Carla a las siete de la mañana del 21 de mayo, en un tren que corría a toda velocidad entre Kendall Square y Charles Street, en Boston. La frase que parpadeaba en mi buscapersonas tenía el staccato y la fuerza impasible de una auténtica urgencia médica: «Carla Reed/Nueva paciente con leucemia/14.ª planta/Por favor, ve a verla en cuanto llegues». Al salir el tren de un largo y oscuro túnel, se divisaron de improviso las torres de cristal del Hospital General de Massachusetts, y pude distinguir las ventanas de las habitaciones de la decimocuarta planta.

Suponía que Carla estaba sentada en una de esas habitaciones, terriblemente sola. Fuera del cuarto comenzaba probablemente a percibirse el rumor de una actividad frenética. Tubos de sangre iban y venían entre la sala y los laboratorios del segundo piso. Las enfermeras se movían de aquí para allá con muestras, los internos recolectaban datos para los informes matutinos, sonaban despertadores y los altavoces bramaban. En algún lugar en las profundidades del hospital titilaba un microscopio, con las células de la sangre de Carla bajo su lente.

Puedo tener relativa certeza con respecto a todo esto porque la llegada de un paciente con leucemia aguda todavía provoca un estremecimiento en la espina dorsal del hospital, desde las salas de cancerosos en las plantas superiores hasta los laboratorios clínicos en las profundidades del subsuelo. La leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos: el cáncer en una de sus más explosivas y violentas encarnaciones. Como una de las enfermeras de las salas solía recordar a sus pacientes, con esta enfermedad «aun el corte causado por un papel es una urgencia».

Para un oncólogo en formación la leucemia también representa una encarnación especial del cáncer. Su ritmo, su agudeza y su pasmosa e inexorable trayectoria de crecimiento fuerzan a tomar decisiones rápidas y a menudo drásticas; es terrorífico experimentarlo, terrorífico observarlo y terrorífico tratarlo. El cuerpo invadido por la leucemia es empujado a su frágil límite fisiológico: todos los sistemas, corazón, pulmones, sangre, trabajan en la más extrema de las exigencias. Las enfermeras llenaron las lagunas que yo tenía en esta historia. Los análisis de sangre realizados por la médica de Carla habían revelado que su recuento globular era críticamente bajo, menos de un tercio de lo normal. En vez de glóbulos blancos normales, atestaban su sangre millones de grandes glóbulos blancos malignos: los blastos, en el vocabulario del cáncer. Tras dar finalmente con el verdadero diagnóstico, la médica la había derivado al Hospital General de Massachusetts.

En el largo y desnudo corredor junto a la habitación de Carla, cuyo suelo recién fregado con lejía diluida brillaba con fulgor antiséptico, repasé la lista de análisis de sangre que sería necesario hacerle y ensayé mentalmente la conversación que tendría con ella. Noté con pesar que aun en mi actitud comprensiva había algo artificial y robótico. Me encontraba en el décimo mes de mi «residencia de especialización» oncológica —un programa médico de inmersión de dos años para formar especialistas en cáncer— y me parecía haber tocado fondo. En esos diez meses indescriptiblemente intensos y difíciles habían muerto decenas de pacientes a mi cuidado. Sentía que me estaba habituando poco a poco a la muerte y la desolación, como si me hubieran vacunado contra el impacto emocional constante.

En el hospital había siete residentes de oncología. Sobre el papel parecíamos una fuerza formidable: graduados de cinco facultades de Medicina y cuatro hospitales universitarios, acumulábamos entre todos sesenta y seis años de formación médica y científica y doce títulos de posgrado. Pero ninguno de esos años ni de esos títulos podía habernos preparado para este programa de capacitación. La Facultad de Medicina, las prácticas y la residencia habían sido abrumadoras en lo físico y lo emocional, pero los primeros meses de la especialización deshicieron esos recuerdos como si todo hubiera sido un juego de niños, el jardín de infancia de la formación médica.

El cáncer era una presencia que lo consumía todo en nuestra vida. Invadía nuestra imaginación; ocupaba nuestros recuerdos, e infiltraba todas y cada una de las conversaciones, todos y cada uno de los pensamientos. Y si nosotros, en cuanto médicos, estábamos sumergidos en el cáncer, nuestros pacientes comprobaban que su vida quedaba virtualmente obliterada por la enfermedad. En El pabellón del cáncer, la novela de Aleksandr Solzhenitsyn,3 Pável Nikolaievich Rusánov, un juvenil cuarentón ruso, descubre que tiene un tumor en el cuello y es trasladado en un santiamén al pabellón de cancerosos de un hospital sin nombre en el gélido norte. El diagnóstico de cáncer —no la enfermedad, sino los meros estigmas de su presencia— se convierte en una sentencia de muerte para Rusánov. La enfermedad lo despoja de su identidad. Lo viste con la bata de los pacientes (un uniforme de tragicómica crueldad, no menos pestilente que el mono de los presos) y asume un control absoluto de sus actos. Recibir un diagnóstico de cáncer —comprueba Rusánov— es ingresar en un gulag médico sin fronteras, un estado aún más invasivo y paralizante que el que se ha dejado atrás. (Tal vez Solzhenitsyn, con este hospital oncológico de un totalitarismo absurdo, haya procurado trazar un paralelo con el Estado exterior también absurdamente totalitario, pero por mi parte, cuando una vez le pregunté a una mujer que tenía cáncer cervical uterino invasivo qué pensaba de ese paralelo, recibí esta sarcástica respuesta: «Por desdicha, no necesité ninguna metáfora para leer el libro. El pabellón de cancerosos era mi Estado restrictivo, mi prisión».)

En mi condición de médico en pleno proceso de aprendizaje de la atención que debe brindarse a los pacientes de cáncer, yo solo tenía un atisbo parcial de ese confinamiento. Pero aun el simple hecho de rozar su superficie me hacía sentir su poder: la densa e insistente atracción gravitacional que arrastra todo y a todos a la órbita del cáncer. En mi primera semana, un colega que acababa de terminar su residencia hizo un aparte para darme algunos consejos. «Se lo llama programa de inmersión en formación médica —dijo, bajando la voz—. Pero lo de inmersión significa en realidad que te ahogas. No dejes que se inmiscuya en todo lo que haces. Ten una vida al margen del hospital. Vas a necesitarla; de lo contrario, te tragará.»

Era imposible, sin embargo, no ser tragado. En el aparcamiento del hospital, una fría caja de hormigón iluminada por reflectores de neón, después de las rondas, pasaba el fin de la noche sumido en una incoherencia atontada, con la vaga crepitación de la radio del coche como fondo, mientras trataba compulsivamente de reconstruir los hechos del día. Las historias de mis pacientes me consumían, y las decisiones que tomaba me atormentaban. ¿Valía la pena someter a otra ronda de quimioterapia a un farmacéutico de sesenta y seis años con cáncer de pulmón, en quien habían fracasado todos los demás fármacos? ¿Qué era mejor: intentar una combinación probada y potente de fármacos en una mujer de veintiséis años con enfermedad de Hodgkin, a riesgo de que quedara estéril, o escoger una combinación más experimental que acaso le ahorrara ese peligro? ¿Una hispanoparlante con cáncer de colon, madre de tres hijos, debía participar de una nueva prueba clínica cuando apenas podía leer el inescrutable lenguaje formal de los formularios de consentimiento informado?

Sumergido en el tratamiento cotidiano del cáncer, solo podía ver la vida y el destino de mis pacientes como si se reprodujeran en detalles saturados de colores, a la manera de un televisor con el contraste demasiado fuerte. No podía ver más allá de la pantalla. Sabía por instinto que esas experiencias formaban parte de una batalla mucho más vasta contra el cáncer, pero sus contornos estaban por completo fuera de mi alcance. Tenía la ansiedad del principiante, pero también su incapacidad para imaginar lo que me esperaba.

Pero cuando la extraña desolación de esos dos años de residencia quedó atrás y pude salir otra vez a la superficie, los interrogantes acerca de la historia más general del cáncer se plantearon con urgencia: ¿qué antigüedad tiene la enfermedad? ¿Cuáles son las raíces de nuestra batalla contra ella? O, como muchas veces me preguntaban los pacientes: ¿en qué punto nos encontramos de la «guerra» contra el cáncer? ¿Cómo llegamos allí? ¿Hay un final? ¿Será posible ganar esta guerra?

Este libro es el fruto del intento de responder a esas preguntas. Me sumergí en la historia del cáncer para dar forma a la enfermedad de perfiles cambiantes con la que me enfrentaba. Utilicé el pasado para explicar el presente. El aislamiento y la rabia de una mujer de treinta y seis años con cáncer de mama en fase III tenía antiguos ecos en Atosa, la reina persa que envolvía su pecho enfermo en un lienzo para ocultarlo y luego, en un arranque de furia nihilista y presciente, hizo tal vez que un esclavo lo cercenara con un cuchillo.4 El deseo de una paciente de amputarse el estómago, atormentado por el cáncer —«sin dejar nada», me dijo—, traía el recuerdo de William Halsted, un cirujano decimonónico obsesionado por la perfección, que trabajaba el cáncer como un escultor para extirparlo por medio de cirugías más grandes y más desfigurantes, siempre con la ilusión de que cortar más significaba curar más.

Por debajo de estos abordajes médicos, culturales y metafóricos del cáncer a lo largo de los siglos, un factor enturbiaba la cuestión: la concepción biológica de la enfermedad, una concepción en metamorfosis constante, a veces radical, década tras década. Hoy sabemos que el cáncer es una enfermedad causada por el crecimiento sin control de una sola célula. Este es desencadenado por mutaciones, cambios en el ADN que afectan específicamente a los genes encargados de estimular un crecimiento celular ilimitado. En una célula normal, poderosos circuitos genéticos regulan la división y la muerte celulares. En una célula cancerosa estos circuitos se rompen, por lo que esta no puede dejar de crecer.

El hecho de que este mecanismo aparentemente simple —un crecimiento celular sin barreras— sea el corazón de una grotesca y multifacética enfermedad es un testimonio del insondable poder de dicho crecimiento. La división celular nos permite, como or

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